Chirurgia oszczędna i bezpieczna definicja

Co znaczy:

postęp chirurgii jednego dnia

Chirurgia oszczędna i bezpieczna

W państwach o nakładach budżetowych na ochronę zdrowia wielokrotnie przewyższających polskie możliwości, obserwuje się zdarzenie obniżania wydatków opieki szpitalnej. Dokonuje się to między innymi poprzez decentralizację postępowania zabiegowego poza ośrodki szpitalne.

Zostaja one przekazane do placówek, gdzie dochodzi do radykalnego skrócenia okresu okołooperacyjnego. Postępowanie zabiegowe wykonywane w skróconym okresie pobytu pacjenta w placówce leczniczej, nazywane obiegowo „chirurgią jednego dnia”, stało się w ostatnim dwudziestoleciu ważnym czynnikiem rozsądnych oszczędności budżetowych przy zaskakująco dużej akceptacji socjalnej tego metody leczenia.

Najpierw 2000 r na łamach Ambulatory Surgery (2000,8,191-210), C. de Lathouwer i J.P Poullier dokonali szczegółowej oceny wybranej ekipy 20 operacji dokonywanych w wysoko rozwiniętych państwach Europy Zachodniej i Ameryki. Rezultaty dokonanej analizy były zaskakujące. W większości krajów liczba zabiegów operacyjnych realizowanych w trybie stacjonarnym, pociągającym za sobą określone i wysokie wydatki , także pobytowe i diagnostyczne, zdecydowanie zmalała. Poza jednostkami szpitalnymi w omawianej wyżej Wielkiej .Brytanii wykonano 51,5% różnego rodzaju procedur zabiegowych, co wywołało obniżenie całkowitej liczby szpitalnych procedur zabiegowych o 14,8%. Podobne dane pochodzą z bardziej porównywalnej budżetowo z naszym państwem Portugalii (22,2% vs.39,5%), jak i innych państw europejskich. W Stanach Zjednoczonych w ostatnim dziesięcioleciu odnotowuje się 82% - 90% zabiegów operacyjnych realizowanych poza szpitalnym blokiem operacyjnym, co jest zapewne bliskie maksymalnej możliwej ilości tego typu zabiegów.

Schemat amerykański

Wynika to nie tylko ze specyfiki organizacyjnej amerykańskiej ochrony zdrowia lecz także tradycji i obserwacji klinicznych dużej skuteczności takiego postępowania. Pierwsze placówki zabiegowe o charakterze krótkoterminowym powstały gdyż w tym państwie w latach 30 –tych XX wieku (R.Waters, 1936 r, Sioux City). Uniwersytet Kalifornijski był tez pierwszą placówka, która dokonała w latach 60-tych pragmatycznej i pozytywnej analizy takiej działalności. Stworzono także
najpierw lat siedemdziesiątych funkcjonalny podział placówek chirurgii jednego dnia, odnosząc go do tradycyjnej pozycji szpitala w systemie. Stąd powstał istniejący do dnia dzisiejszego podział iednostek zabiegowego leczenia krótkoterminowego na: placówki zintegrowane (integrated) ze szpitalem, wydzielone (segregated) ze struktur szpitala, związane (affiliated) z placówką leczniczą albo także w pełni samodzielne (freestanding). JM.Berryman, który dokonał w 1987 r analizy takiego podziału, zwraca uwagę, że placówki zintegrowane ze szpitalem mają w rzeczywistości charakter wydzielonych oddziałów albo części szpitala, korzystając z jego bazy diagnostycznej, logistyki i kadry medycznej. Specyficzny jest w tym przypadku wyłącznie tryb kwalifikowania chorych i rodzaj realizowanych procedur. Z kolei wydzielenie przeważnie wiąże placówkę krótkoterminową ze szpitalem wspomaganiem niektórych przedmiotów diagnostyki, czasami kadra medyczna pozostaje wspólna, a obiekty zwykle znajdują się w pobliżu szpitala, ale nie są jego administracyjną częścią. Placówki związane regularnie prezentują jeden albo tylko kilka typów związku ze szpitalem ( przeważnie personel, wybrane przedmioty diagnostyki obrazowej czy analitycznej, wspomaganie w razie powikłań). Pełną samodzielność i niezależność od struktur szpitalnych prezentują jednostki samodzielne, które dysponują pełnią możliwości leczenia zabiegowego chorych jak i zwalczania większości powikłań, aczkolwiek ( przeważnie w tym zakresie nie zwalnia to ich od współpracy od ( przeważnie pobliskim szpitalem.

Rodzaje zabiegów

Specyficzną strukturą wykonywania zabiegów krótkoterminowych, która pojawiła się w ostatnich kilkunastu latach, także w Polsce, jest postępowanie operacyjne w lekarskich gabinetach zabiegowych, które są przystosowane do pewnych specjalnych typów działalności zabiegowej, z kolei znieczulenia dokonuje w takich miejscach anestezjolog pracujący na wezwanie lekarza zabiegowego (office anaesthesia). Ten mechanizm infrastrukturalny jest niezależny od metody funkcjonowania placówek chirurgii krótkoterminowej.

Weryfikacja dokonywanej działalności medycznej w jednym z przedstawionych ogniw mechanizmu regularnie napotyka na trudności. Jedna z możliwych propozycji takiego podziału została opublikowana poprzez D. Maciejewskiego w 2009 r i opiera się ona na ocenie całkowitego czasu pobytu pacjenta w placówce krótkoterminowej ( od zgłoszenia do wypisu).

1. Zabiegi ambulatoryjne:

- do 2 godz. ( w tym office based anaesthesia – praktyka na wezwanie, sedacja i sedoanalgezja, monitorowana opieka anestezjologiczna),

- do 6 godz.

2.Zabiegi krótkoterminowe do 12 godz.

3.Chirurgia jednego dnia

- do 23 godz. (23 h stay surgery)

- do 24 godz.

4.Chirurgia krótkoterminowa

- 24 - 72 h z różnym czasem trwania zabiegu i ( przeważnie tak zwany hotelowym pobytem pacjenta z opiekunem.

Pomimo możliwego złożonego podziału nomenklaturowego bardzo regularnie używa się dla tych świadczeń wspomnianego juz wyżej zunifikowanego terminu chirurgia jednego dnia. Jednak dokładna pojęcie opisanego metody leczenia musi byc bardziej złożona i zawierać w sobie specyficzne przedmioty postępowania medycznego. Stąd należy przyjąć, iż chirurgia jednego dnia w powszechnym rozumieniu to: obiegowe definicja medyczne będące skrótem myślowym i oznaczające wykonanie wybranej procedury zabiegowej, z planowo ograniczonym w okresie okresem przed- i pooperacyjnym przy optymalizacji opieki w tym okresie polegającym na przewidywaniu i unikaniu powikłań, co umożliwia pacjentowi powrót do domu w najkrótszym , możliwym terminie, ( przeważnie w dniu operacji.

Bezpieczeństwo znieczulenia

Dynamiczny >postęp chirurgii jednego dnia wiąże się ze zdecydowaną poprawą bezpieczeństwa znieczulenia. Należy sobie uzmysłowić, iż o ile sposób wykonania zabiegu operacyjnego każdorazowo dla danego schorzenia pozostaje ten sam, to zakres i sposób wykonanego znieczulenia pozostają odmienne. Nieprzypadkowo moment rozwoju postępowania krótkoterminowego wiąże się z syntezą leków anestezjologicznych o niewielkiej liczbie powikłań i krótkim okresie półtrwania. Pozwala to na radykalne skrócenie czasu obserwacji pooperacyjnej pacjenta. także śmiałe sięganie po techniki znieczulenia regionalnego, przy poprawie ich skuteczności (na przykładlepsza skuteczność blokad regionalnych), stwarza dodatkowy czynnik poprawiający bezpieczeństwo pacjentów placówek chirurgii jednego dnia. JL.Apfelbaum i wsp. (Anaesthesiology 1995,82,94-101) opublikował wyniki badania Safe Study Team. Akronim „safe” w tej ocenie nie odnosił się tylko do definicje bezpieczeństwa, lecz pochodził od podjętej analizy działania leków służących poprzez anestezjologa. Krótkie działanie (short acting) i prędkość powrotu do normalnych funkcji organizmu (fast emergence) nie tylko poprawiają hasłowe bezpieczeństwo chorego lecz stwarzają przyczynek do przyśpieszenia postępowania organizacyjnego, związanego z organizacją placówek chirurgii jednego dnia.

Bez etapu pooperacyjnego

Bazuje ono, w największym skrócie, na braku w placówkach zabiegowego leczenia krótkoterminowego pierwszego etapu postępowania pooperacyjnego, jakim zwyczajowo pozostaje w szpitalu odcinek pooperacyjny. W tym miejscu, w klasycznym rozumieniu postępowania okołooperacyjnego chory może używać jeszcze ze wspomagania wentylacji, monitorowania czynności fizjologicznych, płynoterapii etc. Wykorzystanie specyficznych technik anestezjologicznych, czasami droższych od klasycznych, ten moment postępowania - eliminuje. Pacjent po spełnieniu reguły SAFE praktycznie w każdym wypadku leczenia krótkoterminowego jest w stanie przejść do II etapu opieki pooperacyjnej, gdzie pozostaje w pełni przytomny, pozbawiony choroby bólowych i bardzo błyskawicznie – samodzielny. Ten mechanizm organizacyjny nazywany szybką ścieżką postępowania zabiegowego (fast track) wymaga oczywiście wyboru pacjenta i rodzaju wykonanej procedury. Głównym czynnikiem bezpieczeństwa pacjenta i skuteczności leczenia w ramach chirurgii jednego dnia pozostaje więc odpowiedni dobór pacjenta !

Równie istotnym elementem mechanizmu szybkiej ścieżki jest optymalizacja wywiadu chorobowego, opartego ( przeważnie o wypracowane kwestionariusze wypełniane poprzez pacjenta w okresie kwalifikacji do zabiegu. Na tej podstawie opracowuje się pewną grupę bezwzględnie koniecznych badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania znieczulenia i operacji. ( przeważnie jest ona min., ograniczająca się dla pacjenta z niskim ryzykiem operacyjnym do oznaczenia osoczowego poziomu glukozy i potasu i oceny układu krzepnięcia. Co ciekawe, jednoznaczność wywiadu chorobowego pozwala u części pacjentów na zrezygnowanie z wykonania żadnych badań analitycznych czy obrazowych. Symptomy oburzenia części apologetów badań przedoperacyjnych nie wytrzymują konfrontacji z precyzyjna analizą zastosowania zlecanych badań. Dla przykładu w warunkach szpitalnych w momencie przedoperacyjnym zwykle zleca się EKG w ok. 30% przypadków. Na tej podstawie liczba ingerencji lekarskich waha się raptem w 0,2 do 2% przypadków. Jeszcze częściej zlecane rtg płuc (około37%) staje się powodem postępowania lekarskiego maksymalnie u 2,1% chorych, a badanie ogólne moczu (34%) wymienia leczenie w 0,1 do 2,8%. Tak więc należy uznać, iż precyzyjny wywiad i jego badanie poprzez doświadczonego lekarza stają się czynnikiem ekonomizacji procesu leczenia w opisywanym systemie już od wstępnego etapu terapii. Innym czynnikiem jest przestrzeganie w trakcie kwalifikacji nielicznej, lecz restrykcyjnej listy przeciwwskazań do znieczulenia w chirurgii jednego dnia. Należą do nich: - brak uświadomionej zgody pacjenta albo jego prawnego przedstawiciela, -występowanie komplikacji w okresie wcześniejszych znieczuleń ze szczególnym zwróceniem uwagi na zagrożeniem nadcieplnością złośliwą, - ważne zaburzenia hemostazy, -istnienie chorób układowych w znaczący sposób ograniczające wydolność krążeniowo – oddechową chorego (ASA IV), -krytyczną otyłość (BMI> 38 kg/m.kw)., - występowanie zespołów bezdechu sennego, -zażywanie inhibitorów MAO, -aktywną narkomanię (jednak z rozróżnieniem działania różnych środków uzależniających) i złe warunki społeczne, brak telefonu i samotne zamieszkiwanie bez możliwosci opieki osób trzecich.

Pojawianie się pośród przeciwwskazań kryterium wieku jest szeroko dyskutowane. Niewątpliwie w ekipie pacjentów o bezwzględnych przeciwwskazaniach są noworodki i niemowlęta. z kolei trudno wyznaczyć granicę wiekową dla osób dorosłych, gdzie jednak zaleca się zdecydowanie ocenę wieku biologicznego pacjenta.

Rzadkie powikłania

Nadzwyczajnie istotnym elementem sukcesu operacji w trybie krótkoterminowym pacjenta jest brak poczucia dyskomfortu w momencie pooperacyjnym. Zespół objawów, który potrafi zniweczyć zadowolenie z nawet najlepiej wykonanego postępowania operacyjnego regularnie nazywany jest „małą chorobowością” ( minor morbidity) . Należą do niego choroby ( przeważnie niegroźne dla pacjenta na skutek systemowego lecz źle znoszone, szczególnie w warunkach domowych. Przykładowo mogą to być: nudności, zawroty głowy,-wymioty, ból, krwawienie, bóle mięśniowe, suchość w ustach, poczucie pragnienia. Szczególnym czynnikiem małej chorobowości jest ból, stąd placówki chirurgii dziennej zwykle cechuje bardzo dokładny model postępowania analgetycznego (pooperacyjne pakiety przeciwbólowe). Warto zwrócić uwagę, że pacjent leczony w trybie krótkoterminowym jest zwykle nadwrażliwy i w warunkach domowych źle znosi ból i inne symptomy, które bez trudu toleruje w postępowaniu szpitalnym, Podobna uwaga dotyczy pojawiających się krwawień. Jednak sumarycznie oceniana liczba readmisji (powrotów pacjenta do placówki krótkoterminowej albo zgłoszenia się do szpitala) jest zaskakująco niska i waha się pd nieco powyżej 1% (Gold, 1989 r) do 6,7% wszystkich operowanych (Tewfik 2006 r). Takie zjawiska wykazują korelacje z wiekiem pacjenta >65 l., płcią męską , operacją „pod koniec dnia” i wydłużonym czasem zabiegu. Uzasadniona liczba readmisji dotyczy raptem 1/3 operowanych w trybie chirurgii jednego dnia. Ten niski odsetek wiąże się z precyzyjnymi miernikami wypisywania pacjentów do opieki domowej. Stosuje się w tym celu skale instrumentalne ( np . BIS) czy wysoce przydatne skale kliniczne ( Aldretta czy PADSS) Skutkuje to, iż powikłania o charakterze najpoważniejszym, w tym zgony pooperacyjne, nie zdarzają się w chirurgii dziennej częściej niż w normalnym postępowaniu szpitalnym. z kolei brak zagrożenia infekcjami wewnątrzszpitalnymi, brak rozłąki z bliskimi i sposobność pozostania w środowisku domowym wywołują iż powyżej 75% pacjentów , którzy korzystają z procedur krótkoterminowych wyraża gotowość poddania się takiemu zabiegowi po raz następny.

Polskie realia

Korzyści i akceptacja przedstawionego mechanizmu została dostrzeżona w Polsce u progu reform ustrojowych i istotnych zmian w ochronie zdrowia. Konstytucyjna równość podmiotów, a również dynamiczna chęć poszukiwania poprawy sytuacji materialnej lekarzy spowodowała, iż organami założycielskimi pierwszych placówek krótkoterminowych byli lekarze albo ich ekipy. Potraktowanie tych struktur poprzez Kasy Chorych (((na przykład na Śląsku) równoprawnie z innymi jednostkami, było wywołane realnymi korzyściami dla budżetu państwa i możliwymi oszczędnościami, których źródła zilustrowano ponad. Jednak tego typu działalność wzbudziła określone zastrzeżenia, w wypadku kiedy w najwyższym stopniu dochodowy dla szpitala pacjent o niskim ryzyku operacyjnym trafił do jednostek chirurgii jednego dnia. z kolei realne wydatki leczenia pozostałej ekipy ciężko chorych, pełnienia całodobowych dyżurów lekarskich czy kształcenie podyplomowe pozostały w realiach szpitali. W czasie gdy wydaje się, iż rozwiązanie problemu powinno zaakceptować nieuchronną pozycję zabiegowego leczenia krótkoterminowego w systemie organizacyjnym polskiej ochrony zdrowia. Niestety, prowadzi to do nieuchronnego i postulowanego z także innych przyczyn, pomniejszenia liczby łóżek szpitalnych i liczby szpitali. Ich domena powinno pozostać leczenie trudnych i złożonych przypadków zabiegowych. z kolei działalność placówek chirurgii jednego dnia musi odciążać szpitale od oczywistych procedur zabiegowych, możliwych do wykonania w tym trybie..

Baza szpitali referencyjnych i klinicznych musi w tym systemie znaleźć własne miejsce i progresywny do zadań sposób finansowania. Powstaje oczywiste – dlaczego tego mechanizmu nie możemy zrealizować ? Pomijając brak odwagi następnych ekip decydentów w reformowanie mechanizmu, społeczeństwo nie akceptuje w pełnym zakresie przeniesienia, prócz sygnalizowanych wydatków współpłacenia za leczenie, także warunków współopieki nad pacjentem chirurgii dziennej. Socjalistyczne pozory bezpieczeństwa opieki szpitalnej, która „się należy”, zakorzeniły się tak głęboko, że nawet fatalny szpital wydaje się lepszym miejscem niż własny dom. Pacjent pozabiegowy w pieleszach domowych stwarza także problemy natury społecznej i nawet widząc korzyści ze skrócenia opieki pooperacyjnej taki stan wciąż nie jest powszechnie w Polsce akceptowany. Pojawia się tez obiekt braku zaufania do lekarza, który „za inicjalnie wypisał pacjenta” do domu. Do tego stanu mentalnego dużych grup społeczeństwa należy jeszcze dołączyć obiekt braku lokalnej strategii zdrowotnej. Skutkuje ona, iż regularnie na relatywnie małym terenie w imię ambicji politycznych różnych organów założycielskich, utrzymuje się kilka szpitali, czasami o tożsamych możliwościach. Siłą rzeczy ich standard jest zaniżany poprzez wartości kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Urealnienie i pomniejszenie bazy łóżkowej w pionie zabiegowym jest w takiej sytuacji niewątpliwie możliwe do osiągnięcia poprzez włączenie do mechanizmu chirurgii jednego dnia. Zysk ekonomiczny jak i kliniczny takiego postępowania został udowodniony w wielu państwach., Globalnie ocenia się go na ok 3000 dolarów z budżetu państwa na jedną statystyczna procedurę zabiegową . Zastanówmy się, czy stać nas na niedostrzeganie problemu, który nie czekając na decyzje administracyjne, sam toruje sobie drogę do pacjenta.

prof.nadzw.dr hab.n.med. Dariusz Maciejewski

absolwent wroclawskiej Akademii Medycznej, Kierownik Katedry Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii techniczno Humanistycznej w Bielsku – Białej, Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku – Białej, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii , Przewodniczący Sekcji Znieczulenia Ambulatoryjnego PTAiIT w latach 1993- 2009, autor pond 180 prac naukowych i doniesień.

ramka

Budżet Wielkiej Brytanii przeznacza na ochronę zdrowia 14% swojej wartości, co jednostkowo stanowi koszt ((około 1000 dolarów na mieszkańca. Realne oparcie podstaw brytyjskiej służby zdrowia na lekarzach ogólnych i domowych (General Practitioners, Family Doctors) owocuje stopniowym obniżaniem wydatków leczenia szpitalnego (1980 r vs, 1995 r – 8%). Podobne zdarzenie można dostrzec w państwach, które przeznaczają na opiekę zdrowotna jeszcze większe sumy ze swojego budżetu (Holandia, Francja, Niemcy, USA).