Przełom w informatyzacji definicja
Co znaczy:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r w kwestii rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej i metody jej przetwarzania może być przełomem w informatyzacji podmiotów ochrony zdrowia.
Może także zadecydować o kierunkach, zakresie i kompleksowości informatyzacji sektora ochrony zdrowia. To jest już trzecie rozporządzenie w tej sprawie. Pierwsze straciło własną moc wskutek wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2005 r., który uznał za niezgodne z Konstytucją, wybrane regulaminy rozporządzenia dotyczące odpłatnego udostępniania wyciągów i kopii dokumentacji medycznej. Drugie rozporządzenie wydane w 2006 utraci własna moc z końcem tego roku. To jest powiązane z przeniesieniem delegacji do jego wydania z dotychczasowej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej do ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Nowe rozporządzenie objęło regulacją nie tylko zakłady opieki zdrowotnej, lecz także wszystkie inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, w tym praktyki lekarskie i praktyki pielęgniarek i położnych.
Podział dokumentacji medycznej
Zakłady opieki zdrowotnej, praktyki: lekarskie i pielęgniarek i położnych to największy wytwórca informacji stosowanych w procesie kierowania ochroną zdrowia. Zasoby informacyjne tych podmiotów obejmują dwa typy informacji: informację o charakterze administracyjno-finansowym i informację medyczną . Wiadomość o charakterze administracyjno-finansowym służy celom ekonomicznym na przykład wyliczeniem wydatków w procesie leczenia, rozliczeniom z płatnikiem publicznym i w celach zarządczych na przykład na potrzeby organu założycielskiego. Natomiast wiadomość medyczna ogniskuje się wokół danych pacjentów zawartych w dokumentacji medycznej. Do jej prowadzenia zobowiązane są zakłady opieki zdrowotnej, indywidualne i grupowe praktyki: lekarskie i pielęgniarek i położnych. Poprzez dokumentację medyczną należy rozumieć określone ustawowo ( i w wielu regulaminach wykonawczych do ustawy, dane i wiadomości medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjentów albo udzielonych im w zakładach opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja medyczna zawiera przynajmniej: oznaczenie pacjenta, pozwalające na określenie jego tożsamości, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenie, ze wskazaniem komórki organizacyjnej, gdzie udzielono świadczeń zdrowotnych; opis stanu zdrowia pacjenta albo udzielonych mu świadczeń zdrowotnych i datę sporządzenia.
Wg obowiązującego jeszcze rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w kwestii rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej ( i metody jej przetwarzania (Dz.U.06.247.1819, z późn. Zm) dokumentację medyczną dzieli się z racji na zakres gromadzonych danych (indywidualna albo zbiorcza) ( i miejsce przeznaczenia (wewnętrzna i zewnętrzna). Dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca konkretnego pacjenta, zbiorcza dotyczy określonej ich ekipy albo kategorii. Status dokumentacji zewnętrznej posiadają te zbiory informacji, które opuszczają albo wchodzą do podmiotu udzielającego świadczenie zdrowotne i są powiązane z procesem leczenia ( na przykład recepty, skierowania, zlecenia, sprawozdania).
Podział na dokumentację indywidualną, zbiorczą, wewnętrzną i zewnętrzną został także utrzymany w projekcie Rozporządzenia Ministra Zdrowia w kwestii rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej ( i metody jej przetwarzania, które ma zastąpić dotychczas obowiązujące regulacje dotyczące poszczególnych rodzajów podmiotów: zakładów opieki zdrowotnej, praktyk lekarskich, praktyk pielęgniarek i położnych. Cechy tego podziału można także dostrzec w większości regulacjach prawnych określających sposób i zasady dokumentowania świadczeń zdrowotnych, w tym tak ważnych jak ( na przykład Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. w kwestii wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych ( i zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień (Dz.U.02.237.2018, z późn. zm.).
Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r w kwestii rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej ( i metody jej przetwarzania wprowadza zasadnicze zmiany w sposobie prowadzenia dokumentacji elektronicznej i sporo wskazuje, ze będzie miało zasadniczy wpływ na wdrażanie elektronicznego rekordu pacjenta w naszym państwie. Rozporządzenie znosi wymóg elektronicznego podpisywania dokumentacji medycznej ( i oznaczania jej znacznikiem czasu. Wedle dotychczasowym brzmieniem § 55 rozporządzenia „podpisanie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej bazuje na zapisaniu sekwencji danych na informatycznym nośniku danych i podpisaniu tych danych, wedle ustawą z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym” a „dla oznaczenia daty sporządzenia dokumentu, złożenia podpisu na dokumencie ( i w celu zachowania chronologii wpisów w dokumentacji zbiorczej wewnętrznej stosuje się znacznik czasu”. Nowe rozporządzenie w to miejsce wprowadziło zapis definiujący zasadę tworzenia elektronicznego dokumentu medycznego przez sformułowanie: „Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej bazuje na wykorzystaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym aż do upływu okresu przechowywania dokumentacji” ( i doprecyzowało min. funkcjonalność dla mechanizmu teleinformatycznego służącego do prowadzenia dokumentacji elektronicznej.
Wymogi dla mechanizmu obsługi dokumentacji
wedle § 80 projektu rozporządzenia mechanizm wykorzystywany do obsługi elektronicznej dokumentacji medycznej powinien zapewniać:
-zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem albo stratą; zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji; stały i efektywny dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych ( i zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
- identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych poprzez nią zmian, zwłaszcza dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych,
wedle § 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
- udostępnienie, w tym poprzez eksport w formie elektronicznej dokumentacji lub części dokumentacji będącej metodą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;
- eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający sposobność odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;
- wydrukowanie dokumentacji w formach ustalonych w rozporządzeniu.
Dotychczasowe zapisy dotyczące bezpieczeństwa dokumentacji, w tym obowiązków stojących przed administratorem danych pozostały bez zmian. Rozszerzono jedynie wymagania powiązane z przygotowaniem i realizacją planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeśli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji” (§ 86 ust. 2 projektu rozporządzenia).
Bez zakazu outsourcingu
Nowe rozporządzenie, co warto podkreślić, de facto zniosło zakaz outsourcingu elektronicznej dokumentacji medycznej. Obowiązujący zapis § 44 ust. 1 rozporządzenia, który brzmi: „Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, gdzie została sporządzona” zostanie zastąpiony brzmieniem „Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana poprzez podmiot, który ją sporządził” ( § 71 ust. 1 projektu rozporządzenia z dnia 13 lipca 2010). Bez zmian pozostały regulaminy określające metody udostępniania pacjentom dokumentacji w formie elektronicznej, w tym przez „dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji”.
Rozporządzenie zakłada dobrowolność w przechodzeniu na elektroniczną postać dokumentacji medycznej, należy jednak pamiętać, iż
wedle projektem ustawy o informacji w ochronie zdrowia, wszystkie dokumenty medyczne utworzone po 31 lipca 2014 poprzez zakłady opieki zdrowotnej, praktyki: lekarskie, pielęgniarek i położnych ( i apteki będą musiały mieć już postać elektroniczną.
Krzysztof Nyczaj, konsultant, Kluczowy Urząd Statystyczny
Dokumentacja medyczna – nowe regulacje
Przełom w informatyzacji
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r w kwestii rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej i metody jej przetwarzania może być przełomem w informatyzacji podmiotów ochrony zdrowia.
Może także zadecydować o kierunkach, zakresie i kompleksowości informatyzacji sektora ochrony zdrowia. To jest już trzecie rozporządzenie w tej sprawie. Pierwsze straciło własną moc wskutek wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2005 r., który uznał za niezgodne z Konstytucją, wybrane regulaminy rozporządzenia dotyczące odpłatnego udostępniania wyciągów i kopii dokumentacji medycznej. Drugie rozporządzenie wydane w 2006 utraci własna moc z końcem tego roku. To jest powiązane z przeniesieniem delegacji do jego wydania z dotychczasowej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej do ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Nowe rozporządzenie objęło regulacją nie tylko zakłady opieki zdrowotnej, lecz także wszystkie inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, w tym praktyki lekarskie i praktyki pielęgniarek i położnych.
Podział dokumentacji medycznej
Zakłady opieki zdrowotnej, praktyki: lekarskie i pielęgniarek i położnych to największy wytwórca informacji stosowanych w procesie kierowania ochroną zdrowia. Zasoby informacyjne tych podmiotów obejmują dwa typy informacji: informację o charakterze administracyjno-finansowym i informację medyczną . Wiadomość o charakterze administracyjno-finansowym służy celom ekonomicznym na przykład wyliczeniem wydatków w procesie leczenia, rozliczeniom z płatnikiem publicznym i w celach zarządczych na przykład na potrzeby organu założycielskiego. Natomiast wiadomość medyczna ogniskuje się wokół danych pacjentów zawartych w dokumentacji medycznej. Do jej prowadzenia zobowiązane są zakłady opieki zdrowotnej, indywidualne i grupowe praktyki: lekarskie i pielęgniarek i położnych. Poprzez dokumentację medyczną należy rozumieć określone ustawowo ( i w wielu regulaminach wykonawczych do ustawy, dane i wiadomości medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjentów albo udzielonych im w zakładach opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja medyczna zawiera przynajmniej: oznaczenie pacjenta, pozwalające na określenie jego tożsamości, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenie, ze wskazaniem komórki organizacyjnej, gdzie udzielono świadczeń zdrowotnych; opis stanu zdrowia pacjenta albo udzielonych mu świadczeń zdrowotnych i datę sporządzenia.
Wg obowiązującego jeszcze rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w kwestii rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej ( i metody jej przetwarzania (Dz.U.06.247.1819, z późn. Zm) dokumentację medyczną dzieli się z racji na zakres gromadzonych danych (indywidualna albo zbiorcza) ( i miejsce przeznaczenia (wewnętrzna i zewnętrzna). Dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca konkretnego pacjenta, zbiorcza dotyczy określonej ich ekipy albo kategorii. Status dokumentacji zewnętrznej posiadają te zbiory informacji, które opuszczają albo wchodzą do podmiotu udzielającego świadczenie zdrowotne i są powiązane z procesem leczenia ( na przykład recepty, skierowania, zlecenia, sprawozdania).
Podział na dokumentację indywidualną, zbiorczą, wewnętrzną i zewnętrzną został także utrzymany w projekcie Rozporządzenia Ministra Zdrowia w kwestii rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej ( i metody jej przetwarzania, które ma zastąpić dotychczas obowiązujące regulacje dotyczące poszczególnych rodzajów podmiotów: zakładów opieki zdrowotnej, praktyk lekarskich, praktyk pielęgniarek i położnych. Cechy tego podziału można także dostrzec w większości regulacjach prawnych określających sposób i zasady dokumentowania świadczeń zdrowotnych, w tym tak ważnych jak ( na przykład Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. w kwestii wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych ( i zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień (Dz.U.02.237.2018, z późn. zm.).
Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r w kwestii rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej ( i metody jej przetwarzania wprowadza zasadnicze zmiany w sposobie prowadzenia dokumentacji elektronicznej i sporo wskazuje, ze będzie miało zasadniczy wpływ na wdrażanie elektronicznego rekordu pacjenta w naszym państwie. Rozporządzenie znosi wymóg elektronicznego podpisywania dokumentacji medycznej ( i oznaczania jej znacznikiem czasu. Wedle dotychczasowym brzmieniem § 55 rozporządzenia „podpisanie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej bazuje na zapisaniu sekwencji danych na informatycznym nośniku danych i podpisaniu tych danych, wedle ustawą z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym” a „dla oznaczenia daty sporządzenia dokumentu, złożenia podpisu na dokumencie ( i w celu zachowania chronologii wpisów w dokumentacji zbiorczej wewnętrznej stosuje się znacznik czasu”. Nowe rozporządzenie w to miejsce wprowadziło zapis definiujący zasadę tworzenia elektronicznego dokumentu medycznego przez sformułowanie: „Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej bazuje na wykorzystaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym aż do upływu okresu przechowywania dokumentacji” ( i doprecyzowało min. funkcjonalność dla mechanizmu teleinformatycznego służącego do prowadzenia dokumentacji elektronicznej.
Wymogi dla mechanizmu obsługi dokumentacji
wedle § 80 projektu rozporządzenia mechanizm wykorzystywany do obsługi elektronicznej dokumentacji medycznej powinien zapewniać:
-zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem albo stratą; zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji; stały i efektywny dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych ( i zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
- identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych poprzez nią zmian, zwłaszcza dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych,
wedle § 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
- udostępnienie, w tym poprzez eksport w formie elektronicznej dokumentacji lub części dokumentacji będącej metodą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;
- eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający sposobność odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;
- wydrukowanie dokumentacji w formach ustalonych w rozporządzeniu.
Dotychczasowe zapisy dotyczące bezpieczeństwa dokumentacji, w tym obowiązków stojących przed administratorem danych pozostały bez zmian. Rozszerzono jedynie wymagania powiązane z przygotowaniem i realizacją planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeśli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji” (§ 86 ust. 2 projektu rozporządzenia).
Bez zakazu outsourcingu
Nowe rozporządzenie, co warto podkreślić, de facto zniosło zakaz outsourcingu elektronicznej dokumentacji medycznej. Obowiązujący zapis § 44 ust. 1 rozporządzenia, który brzmi: „Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, gdzie została sporządzona” zostanie zastąpiony brzmieniem „Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana poprzez podmiot, który ją sporządził” ( § 71 ust. 1 projektu rozporządzenia z dnia 13 lipca 2010). Bez zmian pozostały regulaminy określające metody udostępniania pacjentom dokumentacji w formie elektronicznej, w tym przez „dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji”.
Rozporządzenie zakłada dobrowolność w przechodzeniu na elektroniczną postać dokumentacji medycznej, należy jednak pamiętać, iż
wedle projektem ustawy o informacji w ochronie zdrowia, wszystkie dokumenty medyczne utworzone po 31 lipca 2014 poprzez zakłady opieki zdrowotnej, praktyki: lekarskie, pielęgniarek i położnych ( i apteki będą musiały mieć już postać elektroniczną.
Krzysztof Nyczaj, konsultant, Kluczowy Urząd Statystyczny
Czym jest Przełom w informatyzacji znaczenie w Leczenie P .