Skuteczna fakoemulsyfikacja definicja

Co znaczy:

Nowoczesna chirurgia zaćmy

efektywna fakoemulsyfikacja

Operacja usunięcia zaćmy jest aktualnie przeważnie wykonywanym zabiegiem w populacji po 65 roku życia. Powyżej 50 mln ludzi na świecie ma upośledzone widzenie na skutek zaćmy, a w samych tylko Stanach Zjednoczonych wykonuje się pośrodku roku ok. 1,5 miliona tego typu operacji.

Fakoemulsyfikacja (rozdrobnienie zmętniałej soczewki i usuwanie jej z oka) z wszczepieniem soczewki sztucznej w miejscu po usuniętych masach soczewki własnej jest operacją efektowną na skutek prostoty jej wykonania i krótkiego czasu trwania. To jest również zabieg skuteczny, a rehabilitacja wzroku bardzo szybka. Operacja zaćmy sposobem fakoemulsyfikacji jest równocześnie przeważnie realizowaną i podstawowową, sporą operacją okulistyczną.

Główna sposób

Jak każde tak ogromne osiągnięcie i tj. dziełem przypadku. Charles D. Kelman w trakcie wizyty u stomatologa obserwował usunięcie kamienia nazębnego dzięki skanera ultradźwiękowego. Zrodzona wówczas myśl usunięcia zaćmy poprzez rozdrobnienie jej w oku przy zastosowaniu ultradźwięków i wydobyciu w kawałkach okazała się trafna. Doświadczenia na zwierzętach przeprowadzone poprzez Kelmana były zachęcające. Pierwsza operacja wykonana była w roku 1967 na ślepym bolesnym oku aparatem spółki Cavitron. Niestety, operacja trwała 4,5 godziny, a poprzez 79 min. stosowane były ultradźwięki, co wywołało poważne powikłania. Dopiero rok potem, po modyfikacji fakoemulsyfikatora, operacje zakończyły się pełnym sukcesem. Długo jednak sposób ta nie była powszechnie uznawana, gdyż wymagała od współczesnych okulistów zrewidowania swoich poglądów i wypracowania nowej techniki z użyciem mikroskopu operacyjnego i narzędzi mikrochirurgicznych. Fakoemulsyfikacja zdobywała etapowo coraz więcej zwolenników, a aktualnie jest główną sposobem operacji zaćmy. Za jej wynalezienie prezydent G. Bush odznaczył Kelmana medalem National Medal of Technology. W roku 2004 Kelman został wprowadzony do National lnventor's Hall of Fame. Zaszczytem tym uhonorowano pomiędzy innymi takich wynalazców jak: Thomas Edison i Graham Bell.

Liczy się jakość życia

We współczesnej chirurgii zaćmy zwraca się szczególną uwagę na skutki działań chirurga, jak także na jakość życia chorego po wykonanym zabiegu. Dominującą sposobem fakoemulsyfikacji w momencie obecnej jest sposób ultradźwiękowa. Aparaty ultradźwiękowe stosowane dziś powszechnie pozwalają w sposób kontrolowany dawkować energię ultradźwiękową używaną do rozdrobnienia jądra soczewki i energię przepływu płynu poprzez oko w okresie operacji. W nowoczesnych konstrukcjach minimalizuje się liczba energii przez wykorzystanie różnego rodzaju metod dostarczania ultradźwięków. Energia cieplna uwalniana w trakcie fakoemulsyfikacji jest niewielka, a tkanki oka szczególnie wrażliwe na jej działanie jest to komórki śródbłonka rogówki są uszkadzane tylko w znikomym stopniu. Czas użycia energii ultradźwiękowej do usunięcia zaćmy aktualnie nie jest dłuższy niż 2-5 sekund. Uszkodzenie komórek śródbłonka zależy także od doświadczenia i zdolności manualnych operatora. w momencie obecnej w aparatach do fakoemulsyfikacji używane są dwa mechanizmy dostarczania ultradźwięków - klasyczny tak zwany podłużny i skrętny. Zasadnicza różnica pomiędzy tymi systemami bazuje na skuteczności dostarczania energii ultradzwiękowej do oka. Mechanizm skrętny uważany jest poprzez przewarzająca część naukowców i praktyków za bardziej wydajny. Pozwala on zmniejszyć zależność propagacji ultradźwięków od doświadczenia chirurga, a z drugiej strony powiększa jego możliwości, które można zastosować do rozwiązywania trudniejszych przypadków chirurgicznych. aktualnie ze względów patentowych tego typu mechanizm służący jest jedynie poprzez firmę Alcon w aparacie „Infinity”. Pośród innych urządzeń do fakoemulsyfikacji zbliżone rozwiązania technologiczne proponowane są także poprzez firmę AMO.

Wskaźniki powikłań

Oczywiście fakoemulsyfikacja z punktu widzenia technicznego w obecnym kształcie nie jest sposobem doskonałą. Należy podkreślić, iż zwyczajne powikłania, do których należą postęp wtórnej zaćmy, torbielowaty obrzęk plamki, pęknięcie torebki tylnej soczewki w czasie fakoemulsyfikacji czy spora strata komórek śródbłonka dotyczyć mogą nawet 35% operowanych pacjentów. Z drugiej strony ok. 2% pacjentów może utracić widzenie albo mieć pogorszoną jego jakość na skutek wtórnego odwarstwienia siatkówki, astygmatyzmu, długo trwającego obrzęku plamki, zmiany ustawienia soczewki sztucznej w oku po operacji i przeszczepu rogówki związanego z nadmierną stratą komórek śródbłonka. Należy zauważyć, iż parametr powikłań podstawowej operacji okulistycznej, jaką jest fakoemulsyfikacja jest 10-krotnie wyższy niż np. operacji refrakcyjnej sposobem LASIK wykonywanej u pacjentów z wadami wzroku w wielu ośrodkach w Polsce. Sporo czynników może być odpowiedzialnych za wystąpienie powikłań. Niewątpliwie istotne jest profesjonalne postępowanie z chorym na poszczególnych etapach kwalifikacji do zabiegu i w czasie operacji pozwalające wyeliminować albo znacząco zmniejszyć występowanie powikłań bakteryjnych. Część jednak problemów może wynikać z braku standaryzacji poszczególnych etapów operacji. Bezpośrednio gdyż od chirurga zależy konfiguracja rany rogówki, centracja i rozmiar kapsuloreksji i efektywne ustawienie soczewki w torebce tylnej. Te czynniki mają wpływ na rozmiar astygmatyzmu pooperacyjnego jak także na ustawienie soczewki po zabiegu i ostateczny sukces operacji. postęp więc chirurgii zaćmy może z tego powodu doprowadzić do wyeliminowania wpływu operatora na te właśnie fazy zabiegu.

Laser femtosekundowy

Kilka lat temu spółka Alcon zakupiła od LenSx® technologię laserową opartą na zasadzie działania lasera femtosekundowego, która pozwoliła podjąć pierwsze próby w tym kierunku. Technologia Laser Cataract Surgery™ została zaaprobowana poprzez Amerykańską Agencję do spraw Żywności i Leków i po raz pierwszy prezentowana w 2010 roku w okresie Amerykańskiego Zjazdu Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej. Obecna rekomendacja Agencji do spraw Żywności i Leków dotyczy wykonywania otwarć rogówkowych gałki ocznej, korekcji astygmatyzmu przedoperacyjnego i kapsuloreksji. Toczą się z kolei badania dotyczące emulsyfikacji jądra soczewki. Wstępne wyniki są obiecujące w szczególności w razie zaćmy początkowej i średniozaawansowanej, czas jednak pokaże czy znajdą praktyczne wykorzystanie na sali operacyjnej. W niedalekiej przyszłości może się to jednak stać faktem w szczególności, iż w pierwszym kwartale 2011 roku spółka Alcon zamierza uzyskać symbol CE w Europie i sprzedać na tym rynku ok. 20 aparatów tego typu. Wydatek w odniesieniu do refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia za procedurę zaćmy niestety przewyższa nasze wyobrażenia, gdyż wynosił będzie ok. 500 tyś. USD. Należy zauważyć, iż idealne urządzenia ultradźwiękowe to raptem 400- 500 tyś. Zł. Z tego powodu także w Stanach Zjednoczonych „Laser Cataract Surgery™” adresowana jest dla rynku usług prywatnych i chirurgii refrakcyjnej wewnątrzgałkowej, które mogą być bezpośrednio finansowane poprzez pacjenta. Być może to jest także dobry pomysł dla rynku tego typu usług także w Polsce w szczególności, iż aktualnie zajmuje on raptem 7% do 10%. Procedura finansowana, gdyż poprzez Narodowy Fundusz Zdrowia, prócz czasu oczekiwania na operację, nie jest różna aktualnie niczym od zabiegu finansowanego poprzez pacjenta. W oparciu o wyniki przedstawione Amerykańskiej Komisji do spraw Żywności i Leków i doniesienia zjazdowe technologia laserowa zwiększą powtarzalność poszczególnych etapów operacji, co z powodu ma wpływ na przewidywalność efektu refrakcyjnego i ostateczną jakość widzenia.

Rośnie liczba operacji

Wg biuletynu „Market Scope 2009 Report” liczba wykonanych operacji zaćmy na świecie w latach 2007 - 2010 r wzrosła o ok. 1,5 mln jest to z 17,1 do 19,7 mln. Szacuje się, iż w 2014 liczba realizowanych zabiegów usunięcia zaćmy przekroczy 21,5 mln. równocześnie należy zauważyć, iż odsetek operacji refrakcyjnych wewnątrzgałkowych z wykorzystaniem soczewek szczególnych do korekcji starczowzroczności, soczewek torycznych i innych procedur mających na celu poprawę jakości widzenia wzrósł z ok. 3% w 2007 roku do 6% w 2010, a w 2014 przy utrzymaniu tego trendu może wynosić nawet 12% wszystkich realizowanych operacji zaćmy. W roku 2010 wykonano ok. 1,2 mln tego typu operacji, a na koniec 2014 roku szacuje się, iż na świecie będzie wykonane 2,6 mln operacji z wykorzystaniem soczewek szczególnych. Jeśli przyjmiemy, iż w Polsce realizowane jest ok. 160 tys. operacji zaćmy rocznie to rynek soczewek szczególnych kształtuje się na poziomie 0,75 %. Na podstawie danych uzyskanych od spółek sprzedających soczewki multifokalne i toryczne można szacować, iż jest on stabilny w razie soczewek do korekcji starczowzroczności z kolei wykazuje dynamikę wzrostową w razie soczewek torycznych. Niemniej jednak dzieli nas spory dystans na tym polu w relacji do tendencji obserwowanych na świecie. Wydaje się, iż dalszy przyrost można osiągnąć jedynie w oparciu o liderów specjalizujących się w tej dziedzinie, gdyż taka jest także droga rozwoju tego rynku w Stanach Zjednoczonych.

Silikonowe soczewki

Krokiem milowym w chirurgii zaćmy było wprowadzenie soczewek zbudowanych z materiałów zwijalnych. Do produkcji soczewek wewnątrzgałkowych używa się aktualnie silikonu, materiałów akrylowych hydrofobowych i hydrofilnych, które kompletnie wyparły soczewki zbudowane z PMMA. Pierwsza operacja zaćmy z użyciem soczewki z PMMA wykonana była w Londynie w roku 1949. Herold Ridley, który był jej autorem, obserwował przedtem w gałkach ocznych pilotów biorących udział w II wojnie światowej fragmenty plastikowych owiewek samolotów i zauważył, że nie powodują one odczynu zapalnego. aktualnie prowadzone są prace nad soczewkami z materiałów płynnych światłoutwardzalnych, wstrzykiwanych do oka, które posiadałyby umiejętność akomodacji. Takie rozwiązanie wydaje się być niedaleką przyszłością.

Wydaje się więc, iż w niedalekiej przyszłości będziemy usuwali zaćmę dzięki lasera femtosekundowego, a celem wszczepienia soczewki będzie odtworzenie akomodacji i równocześnie widzenia dali i bliży. Aktualny standardem jednak jest fakoemulsyfikacja ultradźwiękowa i zwijalne soczewki monofokalne pozwalające korygować widzenie do dali albo bliży. liczba przeprowadzanych operacji w Polsce podobnie jak i na świecie stanowi raptem ok. połowy potrzeb pacjentów. W Polsce w przeciągu ostatnich 10 lat wzrosła ona jednak ok. 4-krotnie. to jest bardzo optymistyczna wiadomość, jednak w dalszym ciągu czas oczekiwania pacjentów na zabiegi mierzony jest nie miesiącami, ale niejednokrotnie latami!

dr hab. n. med. Marek Rękas, prof ndzw.

Klinika Okulistyczna, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

Centrum Medyczne Mavit, Warszawa