Zakażenie miejsca operowanego definicja

Co znaczy:

ZMO powiększa trzykrotnie wydatki leczenia

Zakażenie miejsca operowanego

Na świecie rocznie wykonuje się ok. 234 mln operacji chirurgicznych. Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) jest najczęstszym powikłaniem chirurgicznym okołooperacyjnym. powiększa ono o 60% ryzyko pobytu chorego na oddziale intensywnej terapii.

ZMO pięciokrotnie powiększa ryzyko ponownej hospitalizacji i podwójnie ryzyko zgonu chorego.

Szacuje się, iż w operacjach czystych (na przykład operacja przepukliny, operacja na gruczole piersiowym) ZMO występuje w około 1% , z kolei w operacjach czysto-skażonych ((na przykład w operacjach na jelicie grubym ZMO obserwuje się w ok.11% przypadków. Wydatek leczenia jednego chorego bez ZMO wynosi 1733 dolarów, a wydatek leczenia chorego z ZMO aż 5155 dolarów, a więc trzykrotnie więcej. Zakażenie rany może być pierwotne ( (((na przykład zbiornik ropy w ranie ) albo wtórne wskutek zakażenia krwiaka albo zbiornika płynu surowiczego.

Rodzaje zakażeń

Zakażenie rany dzieli się w zależności od głębokości penetracji zakażenia na: zakażenie powierzchowne obejmujące skórę, tkankę podskórną, ponad powięzi, zakażenie głębokie poniżej powięzi i zakażenie jamy ciała albo okolicy pola operacyjnego. Regularnie mamy do czynienia z bardzo rozległym zakażeniem rany operacyjnej obejmującej wszystkie trzy poziomy.

Zakażenia rany paciorkowcami i laseczkami typu Clostridium dają symptomy zakażenia do 24 godz.. Przewarzająca część zakażeń ran powiązane jest z zakażeniem gronkowcami (( ((((na przykład Staphylococcus epidermidis) i bakteriami Gram ujemnymi. Zakażenie ujawnia się w momencie 4-10 dni po operacji. Szczególne groźne są zakażenia paciorkowcami ropotwórczymi (Streptococcus pyogenes). Śmiertelność w tym typie zakażenia dochodzi nawet do 25-30%, jeżeli nie podejmie się leczenia w trybie nagłym (otwarcie rany, antybiotyki o szerokim zakresie działania). Rozeznanie czynników ryzyka rozwoju zakażenia ze strony pacjenta, dolegliwości i środowiska pozwala na racjonalne zapobieganie zakażeniom.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka ZMO można podzielić na trzy kategorie. W pierwszej z nich zakażenie następuje przez zasiedlenie rany bakteriami. Doświadczalnie wykazano, iż do zakażenia rany potrzebnych jest ok.1 mln bakterii. Bakterie muszą napotkać korzystne dla swojego rozwoju środowisko (( (((((na przykład krew, płyn surowiczy, martwa tkanka, ciało obce w tkance. Krwiak w ranie, niedokrwienie rany, martwica tkanki tłuszczowej, tkanki po działaniu diatermii, martwe przestrzenie w ranie stwarzają korzystne warunki dla rozwoju bakterii. Dlatego także wszędzie tam, gdzie rana jest a priori zakażona, nie powinno się szyć tkanki podskórnej ani skóry (tak zwany szew odroczony). Obecność odległych ognisk zakażenia, przebyte hospitalizacje, pobyt w OIT, golenie przedoperacyjne, zjadliwość i oporność bakterii zwiększają ryzyko ZMO.

Do czynników ryzyka należą również warunki miejscowe w ranie (metoda chirurgiczna, krwiak, martwica tkankowa, szwy, dreny, ciała obce, ((metoda atraumatyczna), a również czynniki powiązane z pacjentem (wiek, immunosupresja, sterydy, otyłość i niedożywienie, cukrzyca i tak dalej).

Upośledzone gojenie

Zakażenie rany upośledza jej gojenie przez szereg systemów, takich jak jak zwolnienie procesu proliferacji fibroblastów czy zahamowanie syntezy kolagenu i macierzy pozakomórkowej. Jeśli w ranie znajduje się więcej niż 10 5/g tkanki, to mechanizm gojenia zostaje w ważnym stopniu upośledzony. Warunkiem zagojenia się zakażonej rany jest ewakuacja płynu i tkanek martwiczych. symptomy zakażenia rany to gorączka, bolesność rany, obrzęk i zaczerwienienie skóry i wyciek ropny z rany. Niedożywienie i nasilony katabolizm u chorego znacznie upośledza gojenie się rany. Niedobór kwasu askorbinowego (wit.C) zaburza hydroksylację proliny i lizyny, co uniemożliwia pozakomórkowy transport wytworzonego kolagenu. Hydroksyprolina jest istotna do wiązania włókien kolagenu. Wit. A jest nieodzowna do prawidłowego przebiegu fibroplazji, syntezy i wiązania kolagenu, bierze również udział w procesie naskórkowania. Z tego także powodu zaleca się podawanie 25000 jednostek wit. A doustnie pośrodku doby. W procesie gojenia rany nieodzowne są również wit. B1, B2 i B6. Z pierwiastków śladowych ważne są z kolei cynk i miedź.

Właściwe utlenowanie

Właściwe utlenowanie tkanek sprzyja gojeniu się rany. Niedotleniona rana goi się źle i łatwo ulega zakażeniu, gdyż makrofagi i neutrofile wymagają do swej czynności dostatecznej ilości tlenu. Upośledzona perfuzja krwi poprzez ranę, niedokrwistość znacząco upośledzają gojenie się rany. By poprawić przepływ krwi poprzez ranę, należy przestrzegać następujących zasad: nie zamykać rany pod napięciem, zapobiegać obniżaniu się temperatury ciała pacjenta, zwalczać ból pooperacyjny i wyrównać objętość krwi krążącej.

Zaburzenia metaboliczne takie jak cukrzyca i otyłość znacząco zaburzają gojenie się ran. Podobne konsekwencje ma przewlekłe wykorzystywanie sterydów. Zakażenie rany zależy od intensywności skażenia rany, od patogenności bakterii, od odporności miejscowej i ogólnej pacjenta, od chorób towarzyszących, rozległości uszkodzenia tkanek. Ryzyko zakażenia minimalizuje się przez atraumatyczną chirurgię, bezwzględne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, zapewnienie prawidłowej ciepłoty ciała, utlenowania chorego i dobrej perfuzji tkankowej u chorego.

Zapobieganie ZMO

Przestrzeganie rekomendacji i nauka personelu to główny czynnik w zapobieganiu zakażenia miejsca operowanego w bloku operacyjnym .

W zapobieganiu ZMO należy brać pod uwagę zarówno moment przed operację, moment śródoperacyjny i moment pooperacyjny. w momencie przed operacją w zapobieganiu zakażeniom znaczenie ma: krótki pobyt chorego w szpitalu, kąpiel całego ciała przed operacją, atraumatyczne golenie albo zaniechanie golenia, profilaktyka antybiotykowa i wyrównanie glikemii. w momencie śródoperacyjnym istotne czynniki to aseptyka i antyseptyka, atraumatyczna chirurgia, hemostaza, płukanie rany przed jej zamknięciem. w momencie pooperacyjnym należy wziąć pod uwagę inicjalne usunięcie drenów, inicjalne uruchomienie chorego czy inicjalne żywienie dojelitowe. ZMO powiększa ryzyko wytrzewienia, a samo wytrzewienie stanowi spore ryzyko dla życia chorego.

wykorzystywanie folii samoprzylepnych antyseptycznych nie minimalizuje ryzyka ZMO. z kolei minimalizuje je lavaseptyka a więc płukanie rany przed zamknięciem powłok. Zalecane jest tzw pulsative lavage irrigation w szczególności po wielogodzinnych operacjach. Sposób ta minimalizuje ryzyko ZMO z 32% do 10%.

Zmniejszanie ryzyka

Istnieje sporo sposobów pomniejszenia ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Można tutaj zaliczyć takie działania jak precyzyjne przygotowanie pola operacyjnego przez ogolenie skóry, najlepiej tuż przed operacją i tak by nie uszkodzić skóry, skuteczne mycie rąk poprzez chirurgów, instrumentariuszki, asystentów, wiarygodne wyjałowienie narzędzi chirurgicznych z zachowaniem zasad aseptyki. Można tutaj również wymienić mechaniczne przygotowanie jelita grubego do operacji, jednakże to jest nadal problem dyskusyjny. przewarzająca część chirurgów nadal je zaleca, pomimo iż w poezji można znaleźć wiele danych wskazujących na to, iż mechaniczne przygotowanie jelita nie tylko nie poprawia wyników operacji, a wręcz przeciwnie - po przygotowaniu jelita powiększa się częstość zakażeń i nieszczelności zespoleń jelitowych.

Służące jest także podawanie profilaktyczne antybiotyków na 30-60 min. przed operacją. Zazwyczaj prosimy anestezjologa, by uczynił to w trakcie wprowadzania do znieczulenia. Antybiotyk powinno powtórzyć się po 4-5 godzinach trwania operacji albo jeżeli chory stracił wiele krwi w trakcie operacji albo wymagał przetoczenia sporych ilości płynów.

Zasady higieny

W rozwoju zakażenia rany bardzo istotne są zasady higieny i poprawności mycia rąk i przygotowania skóry pacjenta. Z tego także powodu rok bieżący został ogłoszony poprzez WHO rokiem czystych rąk i WHO ogłosiło program pt. Save lives – clean your hands.

Mycie rąk powinno się odbywać wg ściśle ustalonych zasad. Szczotek do mycia chirurgicznego rąk używa się tylko do umycia paznokci. Pozostałe 4-5 min. mycia rąk dzieje się bez szczotki przy zastosowaniu przynajmniej 5-krotnej aplikacji środka do mycia (manusan, mydło antyseptyczne, chlorheksydyna i tym podobne). Po umyciu należy ręce osuszyć jałowym ręcznikiem .Nie należy wykorzystywać do tego celu jednorazowych higienicznych ręczników, gdyż nie są one jałowe i zawierają laseczki środowiskowe (( ((((((na przykład bacillus subtilis. Suche ręce dezynfekujemy przynajmniej poprzez 30 sekund środkiem antyseptycznych na bazie alkoholu, octenidyny, chlorheksydyny i tym podobne)).

Ostatnio do praktyki klinicznej wprowadzono nowy typ rękawiczek z antyseptykiem Gardine (Brillant greek + chlorheksydyna), które pośrodku godziny niszczą MRSA, E.coli, Acinetobacter, Candida i VRE.

Okołooperacyjną śmiertelność w ważny sposób zmniejszyło - z 1,5% do 0,8%, również wprowadzenie okołooperacyjnych kart kontrolnych (checlist). Częstość powikłań pooperacyjnych pomniejszyła się wówczas z 11 % do 7%, a ZMO zredukowało ZMO z 6.2% do 3.4% (Haynes i WSP.NEJM 2009,360,491).