Zapewnić efektywny nadzór definicja

Co znaczy:

Brakuje kontroli nad zakażeniami

Zapewnić skuteczny nadzór

Dobrze opracowane i przestrzegane programy nadzoru pozwalają prowadzić racjonalną politykę antybiotykową i wpływają na pomniejszenie liczby zakażeń, a tym samym pozwalają skrócić czas pobytu chorego w szpitalu i obniżyć wydatki leczenia.

aktualnie już od kilkunastu lat obserwuje się wielkie zainteresowanie tematem kontroli zakażeń i możliwości ich efektywnego nadzoru. Kluczowym przyczyną tego jest fakt, iż program kontroli zakażeń szpitalnych (rozumiany jako nadzór nad zakażeniami i ich pokonywanie) jest odzwierciedleniem ogólnego stanu standardu jakości usług medycznych świadczonych poprzez szpital albo inną placówkę leczenia (opieki) stacjonarnego. Wg Bensona nadzór to ciągłe, badawcze przyglądanie się wszystkim aspektom dolegliwości, niezbędne do skutecznego jej zwalczania. To jest również systematyczne zbieranie, porządkowanie, analizowanie i upowszechnianie danych o występowaniu zakażeń szpitalnych. Nadzór nad zakażeniami powinien zapewnić aktualną wiedzę i precyzyjną informację o rozpowszechnieniu zakażeń w populacji i o czynnikach, które w znaczny sposób przyczyniają się do zakażenia.

Rejestracja zakażeń

Jednym z przedmiotów nadzoru nad zakażeniami jest ich rejestracja. Rejestracja zakażeń pozwala określić częstość ich występowania, wyznaczyć dominujące czynniki etiologiczne i prowadzić bieżącą kontrolę stanu epidemiologicznego szpitala i poszczególnych jego oddziałów, szczególnie w dziedzinie izolacji i identyfikacji drobnoustrojów, które niosą ze sobą ryzyko dla hospitalizowanych pacjentów.

Przygotowanie personelu

Badanie wyników badań amerykańskiego projektu SENIC, prowadzonego od 1974 do 1983 roku, wskazuje, iż nadzór nad zakażeniami musi opierać się na adekwatnie przygotowanym personelu. „Złotym standardem” wg Emmersona jest wszechstronny nadzór prowadzony poprzez doświadczony, wyszkolony personel zespołu zwalczania zakażeń, który wykorzystuje wszystkie źródła informacji na temat zakażeń i ich czynników ryzyka i czynników etiologicznych (medyczne, demograficzne, epidemiologiczne i laboratoryjne). Taki mechanizm stosuje się jako metodę referencyjną. Jednak sposób ta jest bardzo czasochłonna i wymaga zaangażowania większej liczby personelu do pracy przy nadzorze niż do efektywnego wprowadzania racjonalnych zasad profilaktyki zakażeń.

Szczegółowe badania dotyczące efektywności służących metod nadzoru przeprowadzono w Wielkiej Brytanii. Na podstawie jej wyników za w najwyższym stopniu efektywną i wydajną metodę uważane jest tak zwaną łączność Zespołu Kontroli Zakażeń z oddziałem, opartą na danych z laboratorium mikrobiologicznego. Wybór sposoby nadzoru zależy pomiędzy innymi od możliwości zatrudnienia personelu posiadającego specjalistyczną wiedzę, doświadczenie praktyczne i odpowiednie przeszkolenie.

Kontrola zakażeń w szpitalach

Fundamentem organizacji kontroli w szpitalu jest wprowadzenie w struktury szpitala Zespołu i Komitetu Kontroli Zakażeń. W skład Zespołu powinien wejść doktor kontroli zakażeń szpitalnych (epidemiolog, mikrobiolog albo inny specjalista) i pielęgniarki epidemiologiczne, a wedle zapisami nowej Ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U.08.234.1570.), jeśli doktor – przewodniczący zespołu – nie jest specjalistą mikrobiologiem to w skład zespołu wchodzi także diagnosta mikrobiolog.

doktor, jako kierownik Zespołu, pełni najważniejszą rolę zarówno w kontroli zakażeń w szpitalu, jak i w ochronie personelu przed zakażeniami. Kierownik Zespołu notarialnie podlega dyrektorowi szpitala, a merytorycznie dyrektorowi do spraw klinicznych. Członkami Zespołów są pielęgniarki epidemiologiczne w liczbie jedna na 200–250 łóżek, jednak nie mniej niż jedna w szpitalu.

Pielęgniarka epidemiologiczna odgrywa w szpitalu najważniejszą rolę w codziennych działaniach związanych z kontrolą zakażeń: zapewnia specjalistyczną informację o wykrywaniu, zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń, identyfikuje, bada i nadzoruje zabiegi obarczone ryzykiem przeniesienia zakażenia, przedstawia, koordynuje i przeprowadza programy edukacyjne dla różnych grup personelu.

Opisana struktura organizacji nadzoru w szpitalach jest pożądanym, lecz trudnym do uzyskania programem nadzoru w szpitalach. W Stanach Zjednoczonych i niektórych państwach wysokorozwiniętych już od lat osiemdziesiątych powstawała liczna i silna ekipa zawodowa, z odpowiednim programem edukacyjnym, miejscem w strukturach organizacyjnych szpitali i adekwatnie rozbudowanym zapleczem logistycznym (dostęp do szpitalnych baz danych, wystarczające finansowanie).

Znaczenie laboratoriów mikrobiologicznych

Podkreślić szczególnie należy rolę laboratoriów mikrobiologicznych, które powinny być integralną częścią pionu epidemiologicznego. Mają umożliwić pełną dostępność danych o zakażeniach i ich czynnikach ( i być źródłem tej wiedzy), nadzorować szczególnie zakażenia szczepami opornymi i wieloopornymi, koordynować badania pośród personelu, uczestniczyć w dochodzeniach epidemiologicznych, brać aktywny udział w szkoleniach personelu. Dowodem, jak trudno uzyskać tę optymalną i pożądaną w szpitalach strukturę nadzoru są wyniki badań przeprowadzonych w roku 1999 w sporych włoskich szpitalach (ponad 3 500 przyjęć rocznie); w 76 procent szpitali raportowano istnienie w strukturach szpitali komitetów kontroli zakażeń, w 54 procent realnie istniały zespoły kontroli zakażeń (
doktor i/ albo pielęgniarka), lecz tylko w 38 procent (62 szpitale) pracownicy ci zatrudnieni byli w pełnym wymiarze godz..

Brak personelu i wyposażenia

Jak widać, problem kontroli zakażeń pozostaje ciągle nie w pełni rozwiązany. Sporo z polskich szpitali zmaga się z problemem braku możliwości doposażenia laboratoriów mikrobiologicznych czy organizacji właściwych struktur nadzoru, brakiem właściwej liczby profesjonalnych i profesjonalnie przygotowanych pielęgniarek epidemiologicznych i lekarzy zajmujących się kontrolą zakażeń. Nierozwiązanym, a właściwie zarzuconym problemem w strukturach polskiej opieki nad pacjentem jest brak nadzoru nad zakażeniami pośród pacjentów, rezydentów czy mieszkańców instytucji zajmujących się opieką długoterminową. Stąd należy życzyć polskim ustawodawcom skutecznego wprowadzania nowoczesnych i skutecznych mechanizmów nadzoru nad zakażeniami.

Początki nadzoru nad zakażeniami

Wstępem do wprowadzenia nadzoru nad zakażeniami (definicja jeszcze wtedy nieznane) było w początkach XIX wieku w Anglii opracowanie zasad izolacji pacjentów z gorączką czy rozdzielenie szpitali zakaźnych od szpitali ogólnych. Na Wyspach Brytyjskich Nightingale i Farr ( i Simpson przeprowadzili także pierwsze spore badania nad epidemiologią zakażeń w szpitalach.

Przedtem na kontynencie wiele skromniejsze badania dotyczące zachorowalności i śmiertelności pacjentek z zakażeniami szpitalnymi przeprowadził w połowie XIX wieku Semmelweis, który opisał czynniki ryzyka zakażenia położnicy i noworodka ( i powiązał przypadki wystąpienia zakażenia z kontaminacją (zanieczyszczeniem) rany operacyjnej. Przełomem dla rozwoju współczesnego podejścia do problemu kontroli zakażeń był rok 1847, kiedy to Semmelweis wprowadził na prowadzonych poprzez siebie oddziałach położniczych zasadę dezynfekcji rąk personelu dla przerwania dróg transmisji czynnika zakaźnego, dzięki czemu zmniejszono śmiertelność z poziomu ok. 20 procent do 3 procent Kontynuatorem myśli Semmelweisa był Lister, który po sformułowaniu poprzez Pasteura bakteryjnej koncepcji dolegliwości, zastosował w 1867 roku środek antyseptyczny dla zapobiegania zakażeniom rany operacyjnej.

W przeciągu kolejnych stu lat wprowadzono do codziennej praktyki lekarskiej sporo procedur, mających na celu pomniejszenie liczby zakażeń rany operacyjnej i związanych z nimi zgonów pacjentów, tj. sterylizację narzędzi, rękawiczki, maseczki na twarz i inne. Pierwszą metodą zakażenia szpitalnego – inną niż zakażenie powiązane z zabiegiem operacyjnym – która zainteresowała badaczy było zakażenie układu moczowego będące rezultatem cewnikowania pęcherza moczowego. Nowoczesne podejście do problematyki epidemiologii szpitalnej zaczęło się kształtować w latach 60. XX wieku, jednakże sam termin pojawił się w poezji w 1940 roku.

W latach 60. powstała znakomita ekipa epidemiologów zajmujących się profesjonalnie problemem nadzoru nad zakażeniami, wykorzystującym sposoby badawcze i doświadczenia z zakresu epidemiologii ogólnej dla potrzeb kontroli zakażeń ( i pierwsze podręczniki z zakresu epidemiologii szpitalnej. W tym czasie zwrócono szczególną uwagę na rolę personelu pielęgniarskiego w programach kontroli zakażeń. Najwcześniej całościowe programy nadzoru nad zakażeniami zaczęto wprowadzać w Stanach Zjednoczonych, a w 1968 roku Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wspólnie z Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) wprowadziły do struktur szpitali stanowisko pielęgniarki epidemiologicznej.

W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych w stanach zjednoczonych ameryki z jednej strony wprowadzono pierwszy program ogólnonarodowej rejestracji zakażeń szpitalnych (The CDC Study on efficacy of Nosocomial Infections, SENIC), z drugiej opublikowano (JCAHO) pierwsze zasady i standardy kontroli zakażeń. Szacuje się, iż już w przeciągu lat 1970–1980 w każdym amerykańskim szpitalu wprowadzono program kontroli zakażeń.

W oparciu o doświadczenia amerykańskie w wielu innych państwach wprowadzono systematyczne działania z zakresu nadzoru nad zakażeniami, np. we Włoszech, Danii, Irlandii, Australii, Wielkiej Brytanii, Francji, a >>aktualnie także w Polsce.

Polskie doświadczenia

Polskie pierwsze doniesienia dotyczące zakażeń ran po operacjach pochodzą z końca XIX wieku, z kolei pierwsze systematyczne prace nad epidemiologią szpitalną w polskich szpitalach podjęto w latach 60. XX wieku.

Wielki wkład w postęp badań na ten temat włożyła Katedra Mikrobiologii UJ CM w Krakowie. Tutaj już z początkiem lat 50. rozpoczęto badania nad antybiotykoopornością drobnoustrojów – szczególnie gronkowców i innych ziarenkowców Gram-dodatnich ( i rozpoczęto systematyczne studia nad zakażeniami szpitalnymi. W 1958 roku ukazały się pierwsze prace powiązane z opieką pooperacyjną na oddziale chirurgicznym ( i antybiotykoterapią ran operacyjnych. W 1959 roku opisano nadzwyczajnie nowatorski, jak na tamte czasy, problem oceny wartości antybiogramu w pracy oddziału chirurgicznego. Pojawił się także zapoczątkowany poprzez zespół Doleżalowa-Zgórniak-Nowosielska temat teorii powstawania oporności i metod jej oznaczania („klasyczne i bezpośrednie”). Dodatkowo podjęto problem oporności gronkowców, ich nosicielstwa u personelu szpitalnego i zdarzenie oporności krzyżowej. Zagadnienie to było w późniejszych latach kontynuowane poprzez Piotra B. Heczko i Małgorzatę Bulandę. W połowie lat 60. intensywne badania nad zakażeniami szpitalnymi ( i patomechanizmami zakażeń gronkowcowych zaczął Jan Bóbr, który w 1966 roku we współpracy z Januszem Jeljaszewiczem przeprowadził pierwsze w Polsce i jedne z nielicznych wówczas na świecie, wieloośrodkowe badania nad występowaniem zakażeń w szpitalach.