Narodowy Fundusz Zdrowia domaga się od aptek pieniędzy za błąd w statystyce definicja

Co to oznacza: Obrót lekami, do których dopłaca kraj, jest ściśle kontrolowany. Na aptekach ciążą liczne wymagania powiązane z realizacją recept na leki refundowane. Wedle przepisami wykonawczymi, muszą one między innymi gromadzić wiadomości zawierające dane o obrocie refundowanymi lekami i wyrobami medycznymi, wynikające ze zrealizowanych recept podlegających refundacji z Narodowego Funduszu Zdrowia i z budżetu państwa. Dane te są gromadzone i przechowywane w formie elektronicznej.regulaminy określają ściśle, jakie dane mają być gromadzone i przekazywane do NFZ.Raporty z danymi wynikające ze zrealizowanych re-cept podlegających refundacji z Funduszu apteki przekazują oddziałowi wojewódzkiemu NFZ, właściwemu z racji na siedzibę apteki. Okazuje się, iż pomyłka popełniona przy spisywaniu danych z recept może być dla apteki bardzo kosztowna.Kosztowna omyłka pisarskaPrzykładem kłopotów, z jakimi mogą spotkać się aptekarze, jest sytuacja jednej z kontrolowanych aptek. Została przeprowadzona w niej kontrola dotycząca sprawdzenia metody realizacji recept. Jej zakresem objęto również sposób sporządzania zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji i zgodności ze stanem faktycznym danych przekazywanych poprzez aptekę Funduszowi. Sprawdzono recepty i raport za moment dwóch tygodni.W toku kontroli ustalono, iż apteka dopuściła się naruszenia regulaminu par. 2 ust. 1 rozporządzenia ministra zdrowia z 28 września 2004 r. w kwestii zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych poprzez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. nr 213, poz. 2167 z późn. zm.). Naruszenia polegały na:● podaniu błędnego numeru PESEL pacjenta,● braku zgodności daty wystawienia recepty z raportem,● błędnym wskazaniu numeru REGON podmiotu wystawiającego receptę,● przekazaniu poprzez aptekę błędnego prawa wykonywania zawodu lekarza wystawiającego receptę.Wszystkie błędy dotyczyły tylko i wyłącznie sfery statystycznej. Dane z recept zostały przepisane z błędami do raportu wysyłanego do NFZ. Kontrolowanej aptece nie zarzucono z kolei nieuzasadnionego wydawania leków podlegających refundacji, czy zawyżenia kwot podlegających refundacji.Zaleca się zwrotW odpowiedzi na protokół kontroli kierownik apteki w piśmie do NFZ odniósł się do wytkniętych błędów i zapewnił o eliminowaniu ich w przyszłości. Następnie Fundusz, działając na podstawie regulaminu par. 32 rozporządzenia ministra zdrowia z 17 maja 2007 r. w kwestii recept lekarskich (Dz.U. nr 97, poz. 646 z późn. zm.), wydał zalecenia pokontrolne. Stwierdzono w nich, iż niekorzystną ocenę wystawiono aptece za błędy w przekazywaniu danych w raporcie statystycznym. W zaleceniach nie pojawił się zarzut dotyczący nieuzasadnionego wydawania leków podlegających refundacji.z powodu przedstawiono aptece następujące zalecenia pokontrolne:● realizować recepty refundowane wedle obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa,● rozważyć potrzebę przeszkolenia pracowników realizujących recepty,● dokonać w terminie 14 dni wpłaty na rachunek NFZ określonej stawki pieniężnej, z tytułu nienależnie uzyskanej refundacji.W odniesieniu do żądania wpłaty podkreślono, iż jej brak skutkować będzie wszczęciem postępowania windykacyjnego. Zalecenie pokontrolnie nie zawierało pouczenia o możliwości zakwestionowania wytycznych, w szczególności w dziedzinie stawki zwrotu.Wpłata bez odwołaniaAptekarze, którzy pomylili się w przepisywaniu danych z recept refundowanych do raportu w praktyce mało mogą zrobić. Nawet, jeżeli nie zastosują się i nie dokonają wpłaty na wskazane konto, NFZ bardzo łatwo może ją wyegzekwować. Dług można potrącić z kolejnej transzy dofinansowania. W praktyce apteka otrzymuje refundację zmniejszoną o nakazany poprzez NFZ zwrot. W razie takiej procedury pojawiają się w pierwszej kolejności dwie wątpliwości. Po pierwsze, czy konieczność zwrotu pieniędzy w wypadku popełnienia tylko zwyczajnych błędów pisarskich nie jest zbyt dotkliwą karą dla aptekarzy. ..z powodu to oni ponoszą częściowe wydatki sprzedanych leków refundowanych. Po drugie, należy zwrócić uwagę na brak możliwości zakwestionowania zaleceń pokontrolnych i charakter tego dokumentu. wedle załącznikiem do zarządzeniem prezesa NFZ z 19 września 2005 r., jeśli wskutek kontroli apteki zostaną stwierdzone nieprawidłowości w wystawianiu albo realizacji recept, przeprowadzająca kontrolę apteki jednostka organizacyjna NFZ wydaje zalecenia pokontrolne. Ze schematu stanowiącego załącznik wynika między innymi , iż w części ocennej zalecenia powinny zostać ocenione wszystkie obszary objęte kontrolą (wynikające z programu kontroli i opisane w protokole kontroli). W razie kontroli świadczeniodawców dokonuje się oceny określeń pod względem legalności, celowości i rzetelności. W razie kontroli aptek tylko w odniesieniu do stwierdzonych nieprawidłowości pod względem legalności i rzetelności.Ze schematu jasno wynika, iż jego dwa ostatnie akapity dotyczące pouczeń o przysługujących prawach nie dotyczą aptek, po kontroli których nie jest przewidziany tryb odwoławczy do zaleceń pokontrolnych.OPINIAArkadiusz Zawadaradca prawny, wspólnik w Kancelarii Radców Prawnych Grzywacz-ZawadaWiele aptek stosuje się w pełnym zakresie do zaleceń pokontrolnych i dokonuje wpłaty na rzecz NFZ wskazanej w nich stawki. Tym, którzy nie widzą podstaw prawnych do jej dokonania, Fundusz potrąca kwotę wskazaną w zaleceniach od stawki należnej refundacji. Zachodzi pytanie, czy takie działania NFZ są zgodne z obowiązującymi przepisami. Moim zdaniem nie. W par. 32 rozporządzenia w kwestii recept lekarskich jest gdyż mowa wyłącznie o zaleceniach, które może wydawać Fundusz. Jak sama nazwa wskazuje, zalecenia nie mogą być utożsamiane z obowiązkiem, a już z pewnością takim, który przewiduje wpłatę określonej stawki pieniężnej. Opisywany sytuacja dotyczy błędów statystycznych w informacji przekazywanej poprzez aptekę NFZ na podstawie regulaminu art. 62 ust. 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tylko w wypadku, gdy przekazywane poprzez aptekę wiadomości mają braki, NFZ ma prawo do wstrzymania wypłaty refundacji do czasu przekazania poprzez aptekę kompletnych danych (art. 63 ust. 5 ustawy). Błędy statystyczne nie stanowią więc podstawy dla NFZ do bezwarunkowego żądania zapłaty ( albo wstrzymania refundacji). jeśli mimo to apteka dokonała wpłaty określonej w zaleceniach pokontrolnych stawki ( albo NFZ potrącił ją z stawką należnej refundacji, poszkodowana apteka powinna wezwać Fundusz do jej zwrotu, a gdyby to nie dało rezultatu, wystąpić na drogę sądową z żądaniem odszkodowania, powołując się przy tym na ..regulaminy o świadczeniu nienależnym