Diagnostyka obrazowa w reumatologii definicja

Co znaczy:

Badania RM i USG wykrywają dolegliwości stawów

Diagnostyka obrazowa w reumatologii

Już drugi szpital w Polsce będzie oferował sposobność wykonywania badań rezonansu magnetycznego i USG stawów z możliwością połączenia obrazów uzyskanych z badania MR z obrazami USG w okresie rzeczywistym, dzięki jedynej na świecie techniki Virtual Nawigator.

Oddział Kliniczny Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy zakończył właśnie, trwające od roku 2006, wdrażanie programu mającego na celu wykorzystywanie nowoczesnej diagnostyki obrazowej w chorobach reumatycznych.

Badania realizowane na oddziale bydgoskiego szpitala będą częścią programu wprowadzanego poprzez placówkę, który dotyczy wczesnego wykrywania chorób zapalnych stawów - reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), łuszcycowego zapalenia stawów (ŁZS), zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK), czy reaktywnych zapaleń stawów. Program wykonywany jest pod patronatem Konsultanta Krajowego w zakresie Reumatologii prof. dra hab. Witolda Tłustochowicza i Zespołu Specjalistów Konsultanta Krajowego do spraw Reumatologii w kwestii diagnostyki i terapii reumatoidalnego zapalenia stawów.

W ramach programu utworzono pomiędzy innymi nowoczesne pracownie diagnostyki obrazowej: pracownię densytometryczną, pełnoprofilową pracownię ultrasonograficzną z USG stawów i pracownię kapilaroskopii i nową przyszpitalną Poradnię Diagnostyki i Leczenia Osteoporozy. Ta ostatnia jest najnowocześniejszą tego typu placówką w Bydgoszczy, zaopatrzoną w wysokiej klasy sprzęt diagnostyczny, a swoim zasięgiem obejmuje nie tylko pacjentów poradni i oddziałów szpitala, lecz chorych z całego województwa. Pracownia kapilaroskopii utworzona w 2007 roku była jedyną w woj. kujawsko-pomorskim i jedną z nielicznych wówczas w Polsce. W październiku 2009 roku zakupiono do niej najnowszej generacji, drugi w Polsce i pierwszy w reumatolologii film-kapilaroskop. Tym samym stała się ona referencyjną pracownią kapilaroskopii w państwie dla potrzeb pacjentów z chorobami reumatycznymi.

Pracownia ultrasonografii w bydgoskim szpitalu została uruchomiona w roku 2006. Dysponuje ona aparatem umożliwiającym wykonywanie pełnej diagnostyki ultrasonograficznej, w tym USG stawów, badań naczyniowych i echa serca.

USG o wysokiej częstotliwości

Dopiero co pracownia wzbogaciła się o jeden z najnowocześniejszych na świecie sprzęt ultrasonograficzny wspólnie z rezonansem magnetycznym do badania stawów kończyn górnych i dolnych. Aparat USG zaopatrzony jest między innymi w szerokopasmową głowicę bardzo wysokiej częstotliwości - 18 MHz, specjalnie przeznaczoną do badania małych stawów z możliwością użycia kontrastów ultrasonograficznych. Pozwala ona wykrywać i oceniać zmiany zapalne błony maziowej (wykorzystuje się do tego celu opcję Color Power Doppler), obecność płynu a również nadżerki. Wykrycie inicjalnych zmian jest bardzo ważne, bo umożliwia jak najwcześniejsze rozpoczęcie właściwego leczenia, opóźniającego wystąpienie niesprawności u chorych. Aparat USG z głowicą o najwyższej częstotliwości umożliwia uzyskanie dokładnego obrazu, pozwalającego uwidocznić nawet dyskretne zmiany morfologiczne.

- Pod kontrolą USG można także dokonywać dokładnych punkcji i dostawowego podawania leków, co w zasadniczym stopniu poprawia ich efektywność działania – mówi prof. dr hab. Andrzej Urbanik, kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W placówce tej mechanizm taki działa już od roku 2008.

Rezonans niskopolowy

Prócz USG w skład zespołu aparatów przeznaczonych do badań reumatologicznych wchodzi również niskopolowy rezonans magnetyczny, przeznaczony szczególnie do badania małych stawów kończyn. Można za jego pomocą stwierdzić zmiany w stawach międzypaliczkowych rąk i stóp, śródręcznopaliczkowych i śródstopnopaliczkowych, nadgarstka, łokciowych, kolanowych, skokowych i śródstopia. Badanie to pozwala wykryć tak inicjalne zmiany charakterystyczne dla RZS, jak zapalenie błony maziowej, obecność płynu w stawach, obrzęk szpiku kostnego (ważny prognostycznie czynnik) i nadżerki. Oceny zmian dokonuje się wedle wytycznymi Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR).

- Dzięki badaniom USG i rezonansu możemy wykryć zmiany chorobowe dwa lata przedtem niż było to możliwe przy szablonowych metodach, a więc klasycznego badania RTG – mówi prof. Andrzej Urbanik. – Dzięki aparatu USG można wykryć zmiany zapalne w torebkach maziowych, z kolei dzięki rezonansu – jeden z najwcześniejszych objawów występujący w obrębie tkanki kostnej.

Rezonans zastosowany w systemie do badań reumatologicznych to rezonans otwarty o indukcji magnetycznej 0,2 Tesli. Cena takiego urządzenia jest niższa niż ceny sporych rezonansów wysokopolowych, które zaczynają się od 3,5-4 mln zł. Rezonans taki nie wymaga specjalnego przystosowania pomieszczenia na pracownię RM ani specjalnych zabezpieczeń. Może być ustawiony w zwyczajnym gabinecie lekarskim.

Niskie wydatki utrzymania

Zaletą tego aparatu to jest, iż jest chłodzony powietrzem i nie wymaga drogich w utrzymaniu mechanizmów chłodzenia helem czy wodą. Poza stałą temperaturą nie wymaga jakichkolwiek szczególnych warunków panujących w pomieszczeniu. Do zainstalowania aparatu wystarczy powierzchnia ok. 10 mkw. Zintegrowana siatka Faradaya eliminuje konieczność specjalnego ekranowania pomieszczenia.

Oprócz tego rezonans taki zużywa niewielkie ilości energii, nie wymaga osłon częstotliwościowych czy magnetycznych ani także specjalnego zasilacza. Dlatego, iż pacjent pozostaje w trakcie badania na zewnątrz magnesu może pozostawać w kontakcie z przeprowadzającym badanie. Minimalizuje to również uczucie dyskomfortu. Precyzyjne dopasowanie bramy (gantry) i cewki, dzięki automatycznemu pozycjonowaniu, pozwala na uzyskanie doskonałego obrazu, bez efektów stworzonych wskutek poruszania się kończyny w trakcie badania. Dzięki wykorzystaniu technologii otwartej aparat daje sposobność wykonania badania pacjentom cierpiącym na klaustrofobię i dzieciom.

- Jedynym minusem tego aparatu to jest, iż badanie realizowane za jego pomocą trwa dłużej – mówi prof. Andrzej Urbanik. – Gdyż to jest urządzenie niskopolowe, uzyskujemy również obraz o gorszej rozdzielczości, lecz gdyż badane jest niewielkie pole, nie to jest przeszkodą w uzyskaniu dokładnej diagnozy.

Fuzja obrazów

O ile badania realizowane dzięki aparatu USG i rezonansu magnetycznego są znane i służące dość powszechnie, całkowitą nowością jest fuzja obu urządzeń. Bazuje ona na możliwości połączenia obrazów uzyskanych z badania MR z obrazami USG w okresie rzeczywistym. Pozwala na to metoda Virtual Nawigator. Opcja ta daje całkiem nowe możliwości optymalizacji diagnostyki i rozszerzenia jej zakresu, bo analizuje się obrazy z dwóch różnych technik zawierające uzupełniające się dane.

Fuzja działa w ten sposób, iż oba aparaty zaopatrzone są w moduł, który pozwala łączyć uzyskiwane za ich pomocą obrazy.

- Obrazy z badania rezonansu są przesyłane na USG i przeprowadzając badanie USG robimy je niejako na tle badania rezonansu. Mając dwa takie zgrane ze sobą urządzenia możemy przeprowadzić wiele bardziej precyzyjną diagnostykę niż ta służąca w codziennej praktyce – mówi prof. Andrzej Urbanik.

Sprzęt działający w krakowskim szpitalu i ten, który jest instalowany w Bydgoszczy, to sprzęt włoskiej spółki Esaoate, dystrybuowany w Polsce poprzez firmę Kosmed. Cena aparatów zależy od opcji, na którą zdecyduje się klient. Można je kupić w różnych wersjach wyposażenia.

- Na razie instalowaliśmy mechanizm Rheumalab tylko w takich dwóch placówkach, lecz zainteresowanie nim wykazują również inne, zarówno spore jak i mniejsze placówki – mówi Marta Piwowarska, dyrektor generalny spółki Kosmed. - Zainstalowany w ultrasonografie program do fuzji obrazów Virtual Navigator ma także szerokie wykorzystanie w radiologii interwencyjnej (na przykład termo ablacji wątroby).

Do badan reumatologicznych służące są również aparaty z głowicami o częstotliwości 17 MHz, oferowane poprzez firmę Philips, a więc aparaty iU22, które mają również wykorzystanie w innych dziedzinach medycyny takich jak ginekologia czy kardiologia. Z przeprowadzonych kilka lat temu badań właśnie przy zastosowaniu tego aparatu wynika, iż badanie ultrasonograficzne stawów rąk, dzięki wykorzystaniu głowic wysokoczęstotliwościowych, jest uznaną sposobem obrazowania struktur stawowych, dającą sposobność wykrywania stanów patologicznych we inicjalnym stadium ich zaawansowania, regularnie nieuchwytnych jeszcze w badaniu fizykalnym.

Zdiagnozować jak najwcześniej

Celem programu, który będzie prowadzony poprzez bydgoski szpital, jest jak najwcześniejsze wykrycie chorób zapalnych stawów.

- regularnie w tym celu trzeba wykonać sporo specjalistycznych badań, które są bardzo drogie i trudno dostępne – mówi dr n.med.Sławomir Jeka, odynator Oddziału Klinicznego Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, który jest także konsultantem wojewódzkim w zakresie reumatologii w woj. kujawsko-pomorskim. – regularnie symptomy układowych chorób tkanki łącznej w tym reumatoidalnego zapalenia stawów i ekipy spodyloartropatii zapalnych jak zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa czy łuszczycowego zapalenie stawów nie są łatwe do rozpoznania.

wykonywany program jest pierwszym przedsięwzięciem tego typu i na taką skalę w państwie i będzie dotyczył pacjentów z całego województwa kujawsko-pomorskiego, u których symptomy dolegliwości trwają przynajmniej 6 tygodni i nie dłużej niż rok. Jego realizacja będzie bazować na tym, iż pacjenci, u których występują symptomy chorobowe w podanym przedziale czasowym, będą kierowani na specjalistyczne badania do bydgoskiej placówki poprzez lekarza pierwszego kontaktu/lekarza specjalistę medycyny rodzinnej albo lekarza specjalistę reumatologa po wykonaniu podstawowych badań. Następnie będą rejestrowani dzięki autorskiemu systemowi informatycznemu (on-line) opracowanemu poprzez dra Jekę i grupę jego współpracowników i umawiani na wizytę do przyszpitalnej Poradni Wczesnego Zapalenia Stawów (która także tutaj powstaje). Jeżeli zajdzie taka potrzeba po wykonaniu badań przedwstępnych pacjenci będą kierowani na trzydniowy pobyt na oddziale klinicznym w celu wykonania specjalistycznych badań diagnostycznych. Diagnostyka ta będzie obejmowała badania między innymi immunologiczne, laboratoryjne, RTG, USG, film-kapiloskopię, densytometrię i w przypadku potrzeby również badanie rezonansu magnetycznego.

Autorski program

Program jest wzorowany na zbliżonych systemach działających w stanach zjednoczonych ameryki (Early Arthritis Hospital Clinic i Early Arthritis Outpatient Clinic) i w londyńskim szpitalu Barts. Chociaż jest on udoskonalony i wzbogacony o szerszą ofertę badań, w tym vidoe-kapilaroskopię, badania densytometryczne (DXA) i badanie rezonansu magnetycznego stawów kończyn górnych i dolnych i jego zintegrowaną fuzję z obrazami ultrasonograficznymi.

Program wykrywania wczesnego zapalenia stawów ma zapewnić szeroki i łatwy dostęp pacjentów z niezdiagnozowanymi chorobami zapalnymi stawów. Ponadto jednym z jego celów jest szybka dostępność do badań i max. pomniejszenie wydatków badań przez jak najkrótszy pobyt pacjenta na oddziale i wyeliminowanie zbędnej diagnostyki.

Do Poradni Wczesnego Zapalenia Stawów będzie mógł być skierowany każdy chory z pierwszymi symptomami zapalenia stawów, poza pacjentami z postawionym już przedtem rozpoznaniem i będących leczonymi, bądź pod kontrolą i obserwacją lekarza reumatologa.

By zostać przyjętym do poradni, pacjent będzie musiał spełnić wszystkie z trzech mierników, do których będą należały: kliniczne potwierdzenie zapalenia stawów, czas 6 tygodni do12 miesięcy trwania dolegliwości od pojawienia się pierwszych objawów i co najmniej jednej obrzęknięty staw. Ponadto wymagane będzie również niestosowanie poprzez pacjentów leków sterydowych poprzez ostatnie 30 dni przed wystawieniem skierowania; wysłanie na podany adres e-mail kwestionariusza w formie elektronicznej i załączenie do kwestionariusza w formie elektronicznej dotychczasowej dokumentacji medycznej pacjenta.

Poradnia będzie funkcjonowała poprzez 5 dni w tygodniu. Zasadność skierowań będzie weryfikowana poprzez lekarzy specjalitów reumatologów. Pacjenci będą rejestrowani w trybie pilnym w celu konsultacji. Kluczowym celem powstającej poradni będzie zapewnienie pacjentom szybkiego i łatwego dostępu do specjalisty (czas oczekiwania wyniesie do 15 dni roboczych), nauka pacjenta, inicjowanie wczesnej terapii optymalnej, wszechstronna ocena chorego w celu postawienia właściwej diagnozy i gromadzenie ważnych danych medycznych.

pomniejszenie wydatków

- Na ten cel nie będą przyznawane jakiekolwiek dodatkowe środki z NFZ - mówi dr Sławomir Jeka. – Badania będą finansowane w ramach konsultacji w reumatologicznej poradni specjalistycznej (Poradni Wczesnego Zapalenia Stawów ) albo/i 3-dniowych pobytów szpitalnych. Wydatek hospitalizacji przy takim wskazaniu NFZ wycenia na 68 punktów. Przyjmując wartość punktu jako 51 zł, otrzymujemy 3468 zł za jednego pacjenta, co nie jest niewiele. Realizacja programu rozpocznie się 1 maja br.

Wdrożenie całego programu, jest to zakup aparatury i wprowadzenie na Oddziale Klinicznym Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w bydgoskim szpitalu nowoczesnej diagnostyki obrazowej, jest możliwe dzięki działającej przy Oddziale Kujawsko-Pomorskiej Fundacji Rozwoju Reumatologii, gdzie funkcję prezesa pełni dr Sławomir Jeka. Jednak sprzęt, który jest tutaj instalowany, będzie służył nie tylko reumatologom, lecz także ortopedom, radiologom i neurochirurgom.

Główne przy inwestowaniu w tego typu specjalistyczne urządzenia jest podpisanie kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Badanie USG nie jest kontraktowane osobno i jest realizowane w ramach konsultacji lekarskiej, lecz na badanie rezonansu szpital musi podpisywać odrębną umowę. Szpital Uniwersytecki w Krakowie miał wprawdzie w ubiegłym roku podpisany kontrakt na te badania, jednak był on zbyt mały w relacji do istniejących potrzeb.

- Kontrakt miał taką wartość, iż mogliśmy wykonać tys. badań pośrodku roku, w czasie gdy liczbę osób z chorobą stawów w woj. małopolskim szacuje się na 30 tys. – mówi prof. Andrzej Urbanik.

By zastosować sprzęt w jak najszerszym zakresie szpital wykonuje więc badania również dla innych oddziałów, np. badania urazowe.

Dr nauk medycznych Sławomir Jeka

Ordynator Oddziału Klinicznego Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, Konsultant Wojewódzki w zakresie reumatologii województwa kujawsko-pomorskiego,

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekle postępującą, układową chorobą tkanki łącznej, immunologicznie zależną, rozpoczynającą się proliferacją błony maziowej i powstawaniem łuszczki stawowej (panus), a następnie geod i nadżerek stawowych. Dolegliwość ta charakteryzuje się nieswoistym symetrycznym zapaleniem stawów, raczej obrzękiem i bólem rąk i stóp, lecz do typowych jej objawów poza destrukcjami stawowymi należą również zmiany pozastawowe i powikłania wielonarządowe. Na RZS choruje ok. 400 000 osób (1% społeczeństwa), raczej w wieku produkcyjnym (przeważnie w wieku 20-60 lat), a również młodzież i dzieci. Liczne zaostrzenia procesu chorobowego wymagają regularnie drogiego leczenia w warunkach szpitalnych. W razie chorób reumatycznych liczba opuszczonych dni pracy przewyższa znacząco absencję spowodowaną poprzez dolegliwości sercowo-naczyniowe (8,4 mln dni vs 1,7 mln), z kolei ich całkowite wydatki socjalne szacuje się na 1,5 do 2,5% PKB. Rozpoznanie RZS określa się na podstawie mierników klasyfikacyjnych wg American College of Rheumatology (ACR) z 1987 rok, wedle którymi należy spełnić przynajmniej 4 z 7 ( jest to 5 mierników klinicznych, 1 immunologiczne i 1 radiologiczne). Ważnym problemem w diagnostyce RZS opartej na kryteriach ACR jest określenie wczesnego rozpoznania w początkowej fazie RZS. Ono jest ((przeważnie powiązane z niespecyficznym charakterem objawów i niestety skutkuje opóźnienie wprowadzenia skutecznej terapii, a w szczególności agresywnego leczenia lekami modyfikującymi przebieg dolegliwości (LMPCH ang DMARD’s), a następnie w przypadku konieczności biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg dolegliwości (ang biologic-DMARD’s).

Prof. dr hab. Andrzej Urbanik kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

dolegliwości reumatyczne to ekipa chorób charakteryzujących się przewlekłymi zmianami zapalnymi w obrębie tkanki łącznej, wywołanymi (((przeważnie reakcją autoimmunologiczną. wedle obowiązującą klasyfikacją ACR (American College of Rheumatology), istnieje 200 rozpoznanych i opisanych reumatycznych jednostek chorobowych. Atakują one stawy, mięśnie, kości, ścięgna i pozostałe struktury układu ruchu. Na pierwszym miejscu tej listy znajduje się Reumatoidalne Zapalenie Stawów (RZS). W UE powyżej 100 mln pacjentów zmaga się z chorobami reumatycznymi. Mimo podejmowanych wysiłków terapeutycznych > dolegliwości reumatyczne u znacznej części osób prowadzą do inwalidztwa. W Polsce > dolegliwości reumatyczne są na pierwszym miejscu na liście przyczyn inwalidztwa. > dolegliwości reumatyczne, a zwłaszcza RZS, to schorzenia, gdzie zarówno inicjalna diagnostyka, jak i leczenie mogą stwarzać znaczące trudności. Wymagają specjalistycznych badań diagnostycznych i wczesnego wykorzystania skutecznego leczenia. Na skutek podobieństwa objawów występujących w chorobach reumatycznych i innych jednostkach chorobowych ostateczna diagnoza jest regularnie odsunięta w okresie. określenie prawidłowego rozpoznania i podjęcie właściwego leczenia może być opóźnione, co rzutuje na losy chorych, przyczyniając się do wystąpienia u nich trwałego kalectwa, a nawet stanowiąc zagrożenie życia. Klasyczna radiografia (badanie rentgenologiczne) jest od wielu lat fundamentalnym badaniem stosowanym w diagnostyce reumatologicznej. Umożliwia szczegółową ocenę morfologii kości, szerokości szpary stawowej i zwapnień w tkankach miękkich. Jednak radiografia nie daje informacji o stanie chrząstki, błony maziowej, ścięgien czy mięśni. Zmiany, których występowanie stwierdza się tą techniką występują już w zaawansowanym stadium > dolegliwości. Znacznym rozwojem jest wykorzystywanie ultrasonografii albo rezonansu magnetycznego. Jednak dotąd techniki te stosowano jakby dodatkowo, na uboczu powszechnie używanej radiografii.