Enteroskopia spiralna definicja

Co znaczy:

Narzędzie w diagnostyce chorób jelita cienkiego

Enteroskopia spiralna

Enteroskopia od kilku lat jest przedmiotem zainteresowania lekarzy gastroenterologów jak i chirurgów zajmujących się chorobami jelita cienkiego, w tym szczególnie nieswoistymi chorobami zapalnymi jelita (NChZ) i diagnostyką utajonych krwawień z przewodu pokarmowego.

Pewnym bodźcem do tego zainteresowania było równoległe wprowadzenie do diagnostyki przewodu pokarmowego mniej inwazyjnych badań z zastosowaniem kapsułki endoskopowej, którego to badania jak dotychczas kluczowym ograniczeniem pozostał brak żadnych możliwości wykonywania zabiegów czy także pobierania materiału do badań histopatologicznych.

Pośrodku ostatnich lat obserwowaliśmy rozwój technologii medycznej zakresie endoskopowych badań jelita cienkiego : od wprowadzenia techniki dwubalonowej do enteroskopii, która wyparła „push” enteroskopię, następnie techniki jednobalonowej, aż nareszcie wprowadzenia do praktyki klinicznej enteroskopii spiralnej.



Metoda badań



Metoda wykonywania tych badań jest podobna. Enteroskop wprowadzany jest do światła przewodu pokarmowego klasycznie drogą poprzez usta albo poprzez odbyt, a samo badanie ma na celu ocenę maksymalnie dużego odcinka jelita cienkiego z tych dostępów. Niezbędny do osiągnięcia tego jest wykorzystanie specjalnej nakładki na cześć roboczą endoskopu (tuby), która tworzy kanał, gdzie pracuje enteroskop. Tuba ta zakończona jest balonem (ew. drugi balon może być zlokalizowany na dystalnym końcu enteroskopu- dotyczy to tylko enteroskopii dwubalonowej), której sekwencyjne wypełnianie powietrzem, następnie „ściąganie” , odpompowywanie i wprowadzanie i ponowne pompowanie umożliwia „nanizanie” jelita cienkiego na zbiór enteroskop/tuba. Sam instrument- enteroskop jest w odróżnieniu do gastro czy kolonoskopów znacząco dłuższy (część robocza enteroskopu ma długość ok. 2 m), o średnicy porównywalnej z gastroskopami (cieńszy od kolonoskopów). Koniecznymi elementami zestawu do badań pozostają źródło światła (zwykle ksenonowe) i procesor wizyjny z monitorem. Pamiętać należy, iż z racji na długość enteroskopu i kanał roboczy o w miarę niewielkiej średnicy należy dostosować do niego przeważnie służące akcesoria endoskopowe (kleszczyki biopsyjne, pętle do polipektomii i tak dalej), które muszą mieć odpowiednią długość i średnicę.



Czas badania



W badaniu z zastosowaniem enteroskopii spiralnej enteroskop jest wprowadzany do jelita cienkiego w osłonie (tubie) ze spiralnie ułożonym fałdem przypominającym śrubę, a badanie bazuje na „nakręceniu” jelita na tę spiralę. W prospektywnej ocenie 75 chorych, u których zastosowano tą technikę (z użyciem enteroskopów Fujinon i Olympus) dowiedziono, iż średni czas badania wynosił od 16,2 do 18,7 min. umożliwiając zasięg oceny od 243 do 256 cm jelita cienkiego adekwatnie dla różnych ww. enteroskopów bez ważnych powikłań czy działań niepożądanych. W innej analizie średni czas badania wynosił 45 min. dla wszystkich procedur, a w sytuacji procedur jedynie diagnostycznych 35,4 minuty. To, jak twierdzą naukowcy, korzystnie w porównaniu z innymi sposobami głęboko enteroskopii. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż ten typ badania jest raczej zalecany dla chorych bez wywiadu operacji w obrębie jamy brzusznej.



Zalety enteroskopii



Istotną zaletą enteroskopii spiralnej to jest, iż można ja wykorzystać niezależnie od dotychczas używanej techniki badania (jedno albo dwubalonowej), gdyż jednorazowa tuba pasuje do obydwóch zestawów aktualnych na rynku. Siedemdziesiąt siedem proc. pacjentów dobrze toleruje wykonanie tych inwazyjnych procedur ( poprzez 3,5% było źle tolerowane) i nie stwierdzono poważnych działań niepożądanych. Krytycy metod endoskopowych wskazywali na przewagę badania kapsułkowego w dziedzinie kompletności oceny jelita cienkiego. Należy jednak pamiętać, iż także w badaniach jelita cienkiego kapsułką endoskopową ważnym ryzykiem jest brak oceny całego jelita
pośrodku standardowego 8 godzinnego badania. Najczęstszą powodem tego stanu jest przedłużony czas przejścia kapsułki z żołądka do dwunastnicy.

Enteroskopia jest rekomendowana jako pierwsze badanie jelita cienkiego (po wykonaniu panendoskopii i kolonoskopii) jednie u chorych, u których prawdopodobieństwo interwencji terapeutycznej jest wysokie. U pozostałych chorych jako pierwsze badanie jelita cienkiego rekomendowana jest w dalszym ciągu endoskopia kapsułkowa jako badanie mniej inwazyjne, a pozwalające na uzyskanie porównywalnych wyników (kategoria 1b, stopień rekomendacji A).



Finansowanie badań



W Polsce badania kapsułką endoskopową nie są refundowane ( poprzez NFZ. Wyjaśnieniem tego faktu może być wydatek tej procedury (około 4000 zł), jednakże precyzyjna badanie farmakoekonomiczna uwzględniająca alternatywne sposoby diagnostyczne oparte jednak na konieczności hospitalizacji wielodniowej pozostawia w tym obszarze sporo wątpliwości. Nie bez znaczenia jest sprzeczność z zaleceniami medycznymi narzucającymi przede wszystkim wykonywanie badań kapsułką endoskopową jako mniej obciążającego badania w diagnostyce krwawień utajonych. Można z kolei wykonywać refundowane badania enteroskopii jedno i dwubalonowej (aktualnie także spiralnej) przy uwzględnieniu wskazań i wykonaniu odpowiednich procedur dodatkowych, które poniżej scharakteryzujemy . Czy takie podejście płatnika świadczeń ma uzasadnienie farmakoekonomiczne? W przeprowadzonej w stanach zjednoczonych ameryki analizie wydatek-sukces dowiedziono, iż w porównaniu do innych strategii diagnostycznych i terapeutycznych (w tym także nieleczenia) enteroskopia dwubalonowa jest najefektywniejszym metodą postępowania u chorych z podejrzeniem krwawienia z jelita cienkiego.



Środki z NFZ



Czy zabiegi enteroskopii są właściwie wycenione ( poprzez płatnika publicznego? By enteroskopia (niezależnie od zastosowanej techniki) została zaliczona do gruby F22 wg JGP (spore i endoskopowe zabiegi jelita cienkiego) w jej trakcie trzeba pobrać wycinki do badania H-P (ICD-9 45.14) bądź zniszczyć patologiczna tkankę w jego obrębie (45.33), a chory może mieć zmiany naczyniowe, polipy albo zaburzenia wchłaniania (na przykład chorobę trzewną). Zabieg ten może być realizowany w ramach hospitalizacji wielodniowej bądź planowej na oddziałach chirurgicznych i gastroenterologii i ginekologii onkologicznej (sic!). Tylko w takim wypadku wydatek zabiegu enteroskopii, niezależnie od zastosowanej techniki badania jest adekwatny do wyceny płatnika. Paradoksalnie jedno z podstawowych wskazań do wykonania tego badania – podejrzenie dolegliwości Leśniowskiego-Crohna- nie mieści się w tej ekipie JGP. Ten sam zabieg enteroskopii realizowany z biopsją u chorych z chorobami zapalnymi jelit został zakwalifikowany do ekipy F52. Enteroskopia jako badanie diagnostyczne (niekoniecznie zakończone pobraniem biopsji z jelita bądź wykonaniem zabiegu jak ((na przykład polipektomii czy obliteracji miejsca krwawienia) została zakwalifikowana do ekipy F62 (((spore i endoskopowe lecznicze zabiegi w krwawieniach z przewodu pokarmowego), co ogranicza sposobność jej wykonania do chorych, u których rozpoznano owrzodzenie jelita bądź mają kliniczny wywiad krwotoków bez możliwości ustalenia ich źródła.

Wobec braku możliwości wykonania mniej inwazyjnego badania diagnostycznego jelita cienkiego jakim bez wątpienia jest badanie kapsułką endoskopową u chorych z wywiadem przewlekłych krwawień wskazane byłoby przynajmniej zakwalifikowanie tej ekipy chorych do wykonania enteroskopii. Cytowana wyżej charakterystyka grup JGP uniemożliwia praktycznie wykonania badania diagnostycznego niezakończonego procedurą zabiegową w tej ekipie chorych. Naraża to w pierwszej kolejności lekarza kwalifikującego do zabiegu na ((((spore ryzyko znacznego obciążenia ZOZ-u kosztami procedury niepłatnej ( poprzez płatnika publicznego bądź wykonywania w czasie zabiegu dodatkowych, nie zawsze koniecznych, procedur towarzyszących umożliwiających rozliczenie ( poprzez NFZ wykonanego zabiegu. Analizując farmakoekonomiczne aspekty enteroskopii ważnym elementem jest fakt, iż jedynie rozliczanie tej procedury w ramach ekipy F22 ( (((((spore i endoskopowe zabiegi jelita cienkiego) pozwala na hospitalizację krótszą niż 2 dniowa, bo w sytuacji rozliczania chorych w ekipach F52 albo F62 wycena hospitalizacji do 2 dni spada 5-cio krotnie (!), co zupełnie wypacza stosunki wydatek-przechód. Należy tu zauważyć, iż enteroskopia nie wymaga wielodniowej hospitalizacji chorego, a obserwacja kilkugodzinna po zabiegu wystarcza do oceny, czy chora(y) może być tego samego dnia wypisany do domu po zabiegu.

Jak już wyżej wspomniano enteroskopia spiralna wiąże się z krótszym czasem badania, co znacznie poprawia jego tolerancję ( poprzez chorych, a raportowany odsetek powikłań pod postacią perforacji na dużej ekipie monitorowanych chorych był niski i wynosił 0,34%. Wszystkie powikłania były rozpoznane w czasie badania i w 50% przypadków wystąpiły w czasie pierwszych 10 badań realizowanych ( poprzez lekarza.



Dostępność badań



Dostępność endoskopowych badań i zabiegów w obrębie jelita cienkiego ciągle stanowi wyzwanie przed naszym systemem ochrony zdrowia. W części problem ten wynika z nieadekwatności grupowania i wyceny dostępnych już technologii medycznych, braku odniesienia dostępnych grup terapeutycznych do rekomendowanych obecnie standardów postępowania medycznego, a z drugiej strony z niewielką popularyzacją tych badań w środowisku medycznym. Niewielka liczba przeszkolonych i wykonujących zabiegi enteroskopii lekarzy –gastroenterologów i dysponujących odpowiednim wyposażeniem ośrodków w porównaniu do państw ościennych (nie tylko Niemiec, lecz także (((na przykład Czech) dodatkowo utrudnia właściwe postępowanie medyczne u tych chorych, dla których diagnostyka jelita cienkiego nowoczesnymi narzędziami jest konieczna. Należy mieć nadzieję, iż przypadek ta wspólnie z poprawą mechanizmu ochrony zdrowia także ulegnie szybkiej zmianie.

Dr n.med. Tomasz Romańczyk

H-T. Centrum Medyczne-Endoterapia

Tomaszr@mp.pl