Szpitale wobec kryzysu definicja

Co znaczy:

Trudna przypadek NFZ wpłynie na finansowanie

Szpitale wobec kryzysu

Spowolnienie gospodarcze odcisnęło własne piętno na przychodach NFZ. Mniejsze wpływy ze składek zdrowotnych i KRUS wywołały, iż w tegorocznym budżecie Funduszu zabrakło miliarda zł. Przed dyrektorami finansowymi szpitali stoi nie lada wyzwanie.

W marcu bieżącego roku na kontach NFZ znalazło się o powyżej 54 mln zł mniej niż zakładano w planie finansowym. W lutym wpływy do Funduszu były niższe o 23 mln zł. – W tym roku możemy wykorzystywać kapitał z nadwyżki, które wpłynęły na konta NFZ w 2008 roku. Problemy pojawią się, jeśli trend spadkowy będzie się nadal utrzymywał. Aktualnie nie może być mowy o podwyżce wyceny świadczeń medycznych zapisanej w kontraktach ze szpitalami. Będziemy z uwagą wydawać każdą złotówkę – mówiła w kwietniu rzeczniczka NFZ Edyta Grabowska-Woźniak.

Pusta kasa

Braki w budżecie, aczkolwiek spodziewane, nie napawają optymizmem zarządzających placówkami ochrony zdrowia, którzy niepewnie patrzą w przyszłość, pytając: co dalej? A powodów do zmartwień jest przynajmniej kilka.

Niestabilna przypadek Funduszu wpływa w znaczny sposób na funkcjonowanie ZOZ-ów, a w skrajnych sytuacjach nawet destabilizuje ich pracę. Szerokim echem odbiły się w całym państwie kłopoty szpitali z wypłatą środków za nadwykonania. Częstochowski szpital na Parkitce w walce o przeżycie wstąpił na drogę sądową – za pierwsze półrocze tego roku lecznica ma nadwykonania o wartości powyżej 17,5 mln zł. Przy bardzo złej kondycji finansowej placówki odzyskanie pieniędzy za wykonane świadczenia (roszczenia wobec NFZ wynoszą 8,5 mln zł) jest równoznaczne z być lub nie być. Podobnie jest w wielu regionach Polski, między innymi na Kujawach i Podkarpaciu. Powód ta sama: kryzys, Fundusz nie ma środków na nadwykonania.

Utrzymać płynność

Kłopoty Funduszu bezpośrednio przekładają się na kłopoty szpitali. Brak wypłaty zaległych środków implikuje przecież trudności z planowaniem bieżących przepływów i zarządzaniem zobowiązaniami, planowaniem ewentualnych ugód z dostawcami, nie wspominając już o tymczasowym zamrożeniu inwestycji. A to raptem wierzchołek góry lodowej. Z drugiej strony dyrektorzy muszą się zmierzyć z roszczeniami personelu medycznego – po zmianie regulaminów o czasie pracy lekarzy wydatki płacowe wielu szpitali przekroczyły nawet 90 procent ich przychodów. Ciągle podnoszona jest również sprawa niekorzystnego algorytmu (kryterium podziału pieniędzy, którym jest średnia zarobków w danym woj.) i wyceny świadczeń i metody rozliczania z NFZ.

Zadłużenie = constans

Jak podaje Ministerstwo Zdrowia w pierwszym kwartale 2009 roku wartość zobowiązań wymagalnych przekroczyła 2,4 mld zł. Od końca czwartego kwartału 2007 roku pozostaje praktycznie niezmieniona, nie licząc drobnych wahań w jedną albo drugą stronę. Łączne zadłużenie zakładów opieki zdrowotnej od 2004 roku utrzymuje się na względnie stałym poziomie pomimo ogromu środków ,,wpompowanych” w mechanizm poprzez lata. Wniosek nasuwa się jeden: szpitale ciągle nie są dobrze zarządzane i wymagają restrukturyzacji. – Struktura długów nie bierze się znikąd. Ich kluczowym źródłem są przerosty zatrudnienia i powierzchni i zbyt szeroka, nierentowna działalność – uważa Marek Nowak, dyrektor Szpitala Regionalnego w Grudziądzu.

Po części winę za taki stan rzeczy ponosi kraj, które oddłużając w najwyższym stopniu niegospodarne jednostki dało im przyzwolenie na kontynuację uprawianej dotychczas polityki. Antidotum na bolączki polskiej służby zdrowia miał być rządowy plan B.

Warunki i założenia

W swoich założeniach program przewiduje, iż szpitale które przekształcą się w firmy kapitałowe otrzymają dotacje z budżetu państwa na spłatę zadłużenia. By uczestniczyć w programie należy złożyć wniosek do wojewody i spełnić kilka warunków. Najistotniejszym jest przygotowanie poprzez jednostkę samorządu terytorialnego programu reorganizacji danej placówki w systemie ochrony zdrowia. Prócz tego wymagane jest uzyskanie pozytywnej opinii dyrektora oddziału NFZ i Banku Gospodarstwa Krajowego w dziedzinie możliwości realizacji programu reorganizacji. Po spełnieniu wymogów jednostka samorządu terytorialnego otrzyma dotację celową z budżetu państwa w wysokości zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ-ów (dziennie 31.12.2008 r.), wartości umorzonych wskutek ugody odsetek i kapitału zobowiązań cywilnoprawnych, zobowiązań cywilnoprawnych wynikających z zaciągniętych kredytów bankowych z tytułu ustawy restrukturyzacyjnej z 2005 roku. Ponadto w ramach programu zostaną zrefundowane wydatki sporządzenia oceny dokumentów na potrzeby wydania opinii poprzez NFZ i BGK.

Koło ratunkowe

Mimo szumnych zapowiedzi i początkowego hurraoptymizmu samorządy ostrożnie podchodzą do kwestii komercjalizacji. W pierwszym półroczu br. przekształciło się tylko siedem szpitali - wynika z najnowszego raportu Ministerstwa Zdrowia. Rok przedtem było to raptem 18 placówek. Zdaniem Rudolfa Borusiewicza, sekretarza generalnego Związku Powiatów Polskich, zarządzający zawsze będą zainteresowani wszelkimi formami stabilizowania sytuacji ekonomicznej kierowanych poprzez siebie placówek. Jednak od zainteresowania przekształcaniem formy organizacyjno-prawnej szpitala do wdrożenia zmian droga daleka. Kto zatem skorzysta z planu B? – Ten kto chce i ten kto „musi”. W pierwszej ekipie są samorządy, których władze są przekonane, iż formuła SP ZOZ-u nie gwarantuje skutecznego i efektywnego funkcjonowania szpitala. Znajdują dowody na to, iż przypadek się wymienia po przekształceniu w niepubliczny zakład opieki zdrowotnej prowadzony poprzez spółkę. Dodatkowe wsparcie finansowe, nawet niewielkie, udzielane w ramach planu B jest dodatkowym argumentem przeważającym za wdrożeniem procedury zmiany formy organizacyjno-prawnej. W drugiej ekipie są ci, którzy traktują plan B jak koło ratunkowe dla zadłużonego szpitala. Tonący nie ocenia jakości koła ratunkowego, zwyczajnie je łapie. Jeżeli więc szpital jest zadłużony, a w strukturze zobowiązań przeważają długi wobec na przykład ZUS-u albo urzędu skarbowego, to przeprowadzenie restrukturyzacji wg wymagań planu B staje się interesujące – uważa Rudolf Borusiewicz.

Przekształcenia w kryzysie

Decyzja o skorzystaniu z planu B nie jest jednak łatwa do podjęcia. Istnieją gdyż przesłanki, nie tyle powodujące obawy przed wprowadzeniem zmian w szpitalach, co „stępiające” motywację do ich wdrażania. Jedną z nich jest wspominany już kryzys ekonomiczny. W wypadku zagrożenia dodatkowe poszerzanie pola problemów, przez decyzje o strategicznych zmianach, to ryzykowny krok. Najwspanialszym tego dowodem jest przypadek NFZ _ brak pewności co do skali kontraktów z Funduszem nie sprzyja przekształceniom, podobnie jak doniesienia o coraz mniejszej puli środków przeznaczonych na ich realizację. Ponadto każda zmiana generuje dodatkowe wydatki (nie tylko ekonomiczne, lecz także socjalne, na przykład powiązane z redukcją zatrudnienia), które rekompensowane są w dłuższej perspektywie czasowej. W razie planu B wiążą się one również z koniecznością przygotowania dodatkowych strategii i analiz. – Ich liczba jest zdecydowanie zbyt spora. Przykładowo, konieczność przeprowadzenia badań biegłych rewidentów za trzy lata wstecz, w jednostkach, które do takich badań nie były zobowiązane, to koszt rzędu kilkudziesięciu tys. złotych. Zniechęcają także biurokratyczne procedury. Te powiązane z uruchomieniem dotacji dla samorządu terytorialnego, który zdecyduje się na wdrożenie proponowanych poprzez rząd rozwiązań, potrwają ok. roku ( na przykład opinia BGK - tylko jedno ogniwo w ocenie wniosku samorządu – trwać może powyżej trzy miesiące) – tłumaczy sekretarz ZPP.

Prywatyzacja funkcjonalna

Dotacje dla samorządów terytorialnych, które zdecydują się zlikwidować SP ZOZ i przejąć jego zobowiązania, w większości przypadków byłyby relatywnie niskie. – Wyjątek stanowią sytuacje, kiedy SP ZOZ ma sporo zobowiązań publiczno-prawnych. Trzeba jednak pochwalić resort zdrowia, iż robi co może, by ułatwiać dostęp do środków z dotacji dla samorządów, ( na przykład przez pozytywne przesądzenie kwestii podatku VAT od majątku wnoszonego jako aport od firm prowadzących NZOZ – mówi Rudolf Borusiewicz. Sekretarz ZPP zwraca także uwagę na alternatywną formę rozwiązywania problemów ekonomicznych szpitali. – Ostatnie miesiące przynoszą sporo przykładów skutecznego znajdowania podmiotów, które przejmują do realizacji zadania likwidowanych SP ZOZ, dzierżawiąc na kilkadziesiąt lat ich dorobek i deklarując jednocześnie duże stawki na modernizacje infrastruktury szpitalnej. Natomiast samorządy, z koszty dzierżawnej regulują przejęte zobowiązania szpitali – zauważa Borusiewicz.

Instytucje finansowe a kwestia ZOZ-ów

Udział w restrukturyzacji ZOZ-ów mogą mieć również instytucje finansowe. Do wyboru są dwie możliwości: kredyt bankowy z poręczeniem samorządu albo dobrze zaplanowana, rozłożona na lata restrukturyzacja, przeprowadzona we współpracy z spółką parabankową. Dostęp do pierwszej opcji jest obecnie mocno ograniczony. Banki nie są zainteresowane kredytowaniem SP ZOZ-ów, nawet przy poręczeniu spłaty poprzez organ założycielski. - W dobie niestabilnej sytuacji gospodarczej szpitale są dla nich klientem ,,podwyższonego ryzyka”. Mniejsze banki nie dysponują wystarczającym kapitałem, spore wolą go ulokować ( na przykład w bezpiecznych obligacjach Skarbu Państwa – uważa Ryszard Olszanowski, dyrektor Szpitala Powiatowego w Wołominie.

Na tym tle atrakcyjnie przedstawia się oferta spółek parabankowych._ Wydatek 2-letniego kredytu jest oprocentowany na poziomie 18 procent , a więc jest mało wyższy od 5-letniego kredytu konsumpcyjnego w jednym z popularnych banków, gdzie oprocentowanie wynosi 16,5 procent , (dla porównania: przy 100- procent , poręczeniu organu założycielskiego oprocentowanie kredytu w banku wynosi średnio 12-13 - procent , ). Nieco wyższe oprocentowanie to zwyczajnie cena porozumienia rynkowego _ analizuje dyrektor szpitala w Wołominie.

Reforma mechanizmu receptą na kryzys

- Zainteresowanie szpitali usługami mającymi na celu oddłużenie i poprawę płynności finansowej rośnie – przyznaje Marek Falenta, prezes zarządu Electus Spółka akcyjna Jego zdaniem zauważalne trudności występujące przy współpracy z sektorem służby zdrowia, to: brak alternatywnego dostępu do kapitału w chwili podjęcia decyzji o restrukturyzacji, niedobór pieniędzy w sektorze służby zdrowia, brak jednolitej polityki ekonomicznej dla szpitali, negatywne kwoty za świadczenia ustalone w kontraktach z NFZ i stały postęp nauk medycznych i technologii, powodujący konieczność zakupu nowego sprzętu. – Obecną sytuację mogłyby na pewno poprawić konkretne rozwiązania systemowe w sektorze publicznej służby zdrowia, chociaż ich zakres musiałby być tak rozległy, iż wymagałby gruntownej reformy służby zdrowia, włącznie z restrukturyzacją NFZ, reformą ubezpieczeń socjalnych, która umożliwiłaby zaistnienie dobrowolnych ubezpieczeń alternatywnych do ZUS-owskich i prywatyzacji szpitali. Ten ostatni mechanizm już się częściowo zaczął – mówi Marek Falenta.

Zarządzać profesjonalnie

Najważniejsze w podejściu do realizacji potrzeb szpitali jest więc kompleksowe potraktowanie problemu i dopasowanie rozwiązania do konkretnych oczekiwań klienta. – Doradzamy szpitalom jak optymalnie restrukturyzować zobowiązania, zawieramy porozumienia z dostawcami i co główne, posiadamy dostęp do kapitału, który umożliwia szpitalom sfinansowanie deficytu kapitału obrotowego. Przy pomniejszonych wpływach z NFZ i ograniczonej ofercie banków to jest skuteczne narzędzie poprawiające ich płynność finansową – mówi Urban Kielichowski, członek zarządu i dyrektor operacyjny Magellan Spółka akcyjna

Kielichowski uważa, iż współpracę ze szpitalami utrudnia niestabilność sektora (legislacyjna i finansowa), co przekłada się na sporą nieufność rynków finansowych. Brak przewidywalności sektora jest barierą w pozyskiwaniu finansowania długoterminowego. – Zmiana tej sytuacji dałaby nam sposobność zaoferowania atrakcyjniejszego finansowania, po niższym koszcie i w dłuższych okresach. Trzeba równocześnie podkreślić sporo pozytywnych zmian. mechanizm przekształceń wymusza restrukturyzację zadłużenia i racjonalne zastosowanie posiadanych zasobów. Nastąpiła profesjonalizacja kadry menadżerskiej, dzisiaj przewarzająca część menadżerów to osoby idealnie orientujące się nie tylko w kwestiach medycznych, lecz również w finansach, zasadach organizacji i kierowania. Powiększa się także świadomość, że jakość oferowanych usług będzie miała coraz większy wpływ na przychody szpitala. Sprzyja temu unowocześnienie bazy sprzętu diagnostycznego i modernizacja infrastruktury technicznej, pozwalająca zmniejszyć wydatki utrzymania szpitala – podsumowuje Kielichowski.