Pieniądz za pacjentem do limitu definicja

Co znaczy:

Kontrakt musi gwarantować zastosowanie sprzętu

Pieniądz za pacjentem do limitu

Rozmawiamy z prof. dr hab. Wojciechem Witkiewiczem, prezesem Towarzystwa Chirurgów Polskich, dyrektorem naczelnym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu Ośrodka Badawczo-Rozwojowego i szefem zespołu chirurgicznego Szpitala.

Jakie są w tej chwili główne problemy, powiązane z prowadzeniem oddziałów chirurgicznych i w ogóle placówek medycznych?

Największym problemem placówek medycznych, a raczej szpitali, jest tak faktycznie brak możliwości opracowania wieloletniego planu rozwoju,u w tym planu inwestycji, zarówno w sprzęt jak i w ludzi. Rozwój w medycynie jest wielki i szpital musi się rozwijać. Szpitale mają długi, lecz większym problemem jest odpowiedź na pytanie, w co, a nie za co inwestować.

Szpitale publiczne są tutaj w gorszej sytuacji, gdyż mają praktycznie jednego płatnika (NFZ), z którym zawierają umowy na rok, a w ostatnich latach nawet na krótsze okresy (cztery miesiące, pół roku). Dodatkowo NFZ przy zawieraniu umów stawia coraz wyższe wymogi odnośnie ludzi i sprzętu. W takich warunkach, przy opracowaniu planu strategicznego bardzo trudno jest przewidzieć przychody w momencie kolejnych pięciu lat, a tyle trwa moment amortyzowania sprzętu i wykształcenie lekarza specjalisty. W rezultacie bardzo drogi sprzęt jest używany w minimalnym stopniu i na siebie nie zarabia. Wysoka jakość świadczonych usług nie do końca przekłada się na rozmiar przychodów. Pieniądz idzie za pacjentem tylko do limitu. Dodatkowo jeden płatnik i krótki moment kontraktowania odcina szpitale publiczne od tańszych źródeł finansowania, gdyż nie są one wiarygodnymi kredytobiorcami. W lepszej sytuacji są szpitale niepubliczne, które mogą dodatkowo sprzedawać świadczenia osobom fizycznym, spółkom ubezpieczeniowym, bądź innym kontrahentom.

Czy łatwiej jest prowadzić publiczną czy prywatną placówkę medyczną? W jednym z wywiadów powiedział Pan „nie zazdroszczę prywatnym menedżerom”. Dlaczego?

W swojej wypowiedzi chciałbym ograniczyć się do szpitali. Kieruję sporym wielospecjalistycznym szpitalem publicznym, prowadzącym szpitalny oddział ratunkowy i świadczącym dyżury specjalistyczne dla całego miasta i regionu dolnośląskiego. Taki szpital musi uporać się z różnymi problemami, związanymi pomiędzy innymi z zabezpieczeniem gotowości do udzielania świadczeń medycznych 24 godziny na dobę nie tylko w ramach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, lecz także na oddziałach z nim współpracujących i wysokim udziałem świadczeń wykonywanych w trybie ostrym.

Dodatkowo wyzwaniem dla szpitala jest powstanie zespołu wysokiej klasy ekspertów i zabezpieczenie w wysokospecjalistyczny sprzęt medyczny. Świadczenia w trybie ostrym to większy wysiłek i odpowiedzialność załogi, wyższe wydatki ich realizacji i niejednokrotnie dłuższy czas pobytu pacjenta. Taki szpital to także większe trudności w pozyskiwaniu lekarzy „kontraktowych”. Lekarze chętniej kontraktują świadczenia planowe.

Prowadzenie szpitala publicznego to dodatkowo brak możliwości sprzedaży świadczeń medycznych wykonywanych powyżej wyznaczony limit innym płatnikom niż NFZ, ustawowo spory udział w kosztach wynagrodzeń przedmiotów nie związanych bezpośrednio z zaangażowaniem pracownika (obowiązkowa wysługa lat, nagrody jubileuszowe), opóźnienia w realizacji zakupów wynikające z aktualnych uregulowań prawa zamówień publicznych, spory wpływ polityki na jego kierowanie i socjalne oczekiwanie realizowania poprzez szpital misji niezależnie od możliwości finansowych jej realizacji.

Jednak niezłą stroną prowadzenia szpitala publicznego jest zwolnienie z opodatkowania wypracowanego zysku przeznaczonego na działalność statutową, łatwiejszy dostęp do pomocowych środków publicznych i brak ustawowej odpowiedzialności dyrekcji za jego zobowiązania. Szpital publiczny wielospecjalistyczny to także mniejsze ryzyko gwałtownego obniżenia kontraktu z NFZ. Kierowany przeze mnie szpital dzięki doświadczeniu kadry zarządzającej i zaangażowaniu całego zespołu w aktualnych trudnych warunkach radzi sobie dobrze, inwestuje w postęp i naukę, nie posiada zadłużenia.

Nie znam szpitala prywatnego realizującego tak szeroki zakres i rodzaj świadczeń medycznych (w tym SOR) jak ten prowadzony przeze mnie. Szpitale prywatne są przeważnie szpitalami jednoprofilowymi i w większości realizują niszowe świadczenia planowe, w małym stopniu finansują gotowość ich realizacji 24 godziny na dobę. Prowadzić taki szpital jest oczywiście łatwiej, w szczególności w aspekcie racjonalizacji wydatków. Są one jednak moim zdaniem bardziej narażone na ryzyko stworzenia konkurencji i ryzyko konfliktu między zarządcą a właścicielem. Właściciel może oczekiwać dywidendy, zarządca rozwoju. Do innej kategorii należą szpitale niepubliczne, powstałe wskutek „przekształcenia” szpitali publicznych, prowadzone poprzez firmy z większościowym albo całkowitym udziałem organów założycielskich. Taki szpital, z racji na zmianę warunków prawnych, gdzie działa (na przykład sposobność sprzedaży świadczeń medycznych innym płatnikom niż NFZ), i oddłużenie poprzedzające jego przekształcenie, może sobie lepiej radzić w warunkach kryzysu.

Obserwujemy aktualnie dynamiczny postęp usług chirurgii krótkoterminowej (zarówno jednego dnia jak i planowej). W usługi takie coraz częściej inwestują NZOZ-y. Czy postęp takich usług i takich placówek zagraża oddziałom chirurgicznym w szpitalach?

Liczba pacjentów do „wycenionych” atrakcyjnie prostych operacji w szpitalach publicznych oczywiście spada. W sporych, specjalistycznych szpitalach wojewódzkich i szpitalach klinicznych nie stanowi to jednak większego problemu – liczba pacjentów wymagających przeprowadzenia skomplikowanych, wysokosztowych procedur jest coraz większa i wykonanie kontraktów nie jest w takich placówkach zagrożone.

Występuje z kolei inny problem. Konkurencja pomiędzy placówkami publicznymi, a niepublicznymi jest oparta na nieuczciwych zasadach. Wynika to z tego, iż NZOZ-y mogą podpisywać kontrakty na wykonywanie tylko wybranych procedur (bardziej atrakcyjnie „wycenionych”, obarczonych mniejszym ryzykiem powikłań), w trakcie gdy oddziały chirurgiczne w szpitalach publicznych muszą kontraktować pakiet wszystkich procedur chirurgicznych w trybie całodobowym. Powikłania NZOZ-ów są leczone w publicznych szpitalach – wydatki leczenia są regularnie wielokrotnie wyższe od refundacji z NFZ, a wykonawca pierwotnej procedury nie ponosi jakichkolwiek wydatków leczenia tego powikłania. NZOZ-y mogą pobierać dodatkowe koszty od pacjentów (((na przykład za wyższy standard pokoju), czego nie wolno placówkom publicznym.

Jak w wypadku pojawiającej się konkurencji w formie NZOZ-ów, które przeważnie nie oferują skomplikowanych zabiegów i nie leczą powikłań, utrzymać oddział chirurgiczny w szpitalu?

Należałoby się wręcz zastanowić, czy w sporych, specjalistycznych szpitalach wojewódzkich i szpitalach klinicznych takie proste procedury powinny być w ogóle realizowane (utrzymywanie kosztownej aparatury, zatrudnianie wysokiej klasy ekspertów). Zatrudnieni w nich lekarze to regularnie równocześnie pracownicy edukacji pracujący w ośrodkach badawczo-rozwojowych i realizujący programy badań naukowych.

Problemem może być z kolei szkolenie młodych chirurgów i odchodzenie wykwalifikowanych ekspertów do prywatnych placówek. NZOZ-y nie są zainteresowane szkoleniem rezydentów. Odmiennie z kolei wygląda przypadek oddziału chirurgicznego w szpitalu powiatowym, który sporą część kontraktu realizuje wykonując procedury proste – tutaj nieuczciwa konkurencja NZOZ-ów jest w najwyższym stopniu dotkliwa.

Co szpitale powinny robić, by sprostać takiej konkurencji?

Niezbędne jest raczej poszukiwanie nowych obszarów i niezagospodarowanych dotychczas nisz świadczenia usług medycznych, szczególnie wysokospecjalistycznych, niedostępnych dla NZOZ -ów chociażby na skutek zbyt sporych nakładów finansowych na ich uruchomienie i atrakcyjnych w dziedzinie rozwoju zawodowego dla świadczącego je personelu medycznego.

Czy przypadek szpitali powiatowych jest różna pod tym względem od sytuacji szpitali wojewódzkich i klinicznych?

W razie mniejszych placówek konkurencja NZOZ-ów jest bardziej widoczna i dokuczliwa. Szpitalom powiatowym pozostają do dyspozycji tradycyjne pola konkurencji sprowadzające się raczej do jakości i kompleksowości świadczonych usług.

Ponadto szpitale powiatowe poszukują możliwości zmiany formuły prawnej przez „przekształcanie” się ze szpitali publicznych w szpitale niepubliczne, prowadzone poprzez firmy z większościowym albo całkowitym udziałem organów założycielskich. Taki szpital korzysta wówczas z atrybutów zagwarantowanych dotychczas wyłącznie dla NZOZ-ów (((((na przykład sposobność sprzedaży świadczeń medycznych innym płatnikom niż NFZ) i podlega oddłużeniu poprzedzającemu jego przekształcenie.

Czy przez wzgląd na popularnością zabiegów krótkookresowych publiczne szpitale także je oferują? Czy są one bardziej czy mniej opłacalne od zabiegów chirurgii długoterminowej? Jak wygląda ich wycena poprzez NFZ?

To jest region usług medycznych równie atrakcyjny dla szpitali publicznych jak i NZOZ-ów. Każdy szpital powinien gdyż sprzedawać do NFZ usługę medyczną, a nie czas pobytu pacjenta w szpitalu. Skracanie czasu pobytu pacjenta jest jednym z priorytetowych celów naszego szpitala. Szpitali nie można przekształcać w hotele, gdzie pacjent jest przetrzymywany w stanie oczekiwania na wykonanie operacji, zabiegu bądź badania. To nie liczba łóżek i pacjentów decyduje o sytuacji finansowej szpitala ale liczba i rodzaj zrealizowanych procedur medycznych.

Czy prywatyzacja oddziałów chirurgicznych, polegająca na tym, iż lekarze tworzą spółkę, która zawiera umowę ze szpitalem dotycząca wykonawstwa, albo także samodzielnie kontraktuje usługi w NFZ, jest dobrym rozwiązaniem?

Prywatyzacja pełnoprofilowego oddziału chirurgicznego jest w aktualnych niestabilnych warunkach finansowania usług medycznych działaniem bardzo trudnym. Przeprowadzanie tego typu „zabiegów” sprowadza się regularnie naprawdę jedynie do zmiany formy zatrudnienia personelu lekarskiego, polegającej na zatrudnianiu lekarzy na kontraktach i uzależnieniu wynagrodzenia od wartości zrealizowanych procedur. Ma to własne dobre i złe strony.

Jak radzi sobie oddział chirurgiczny szpitala, którym Pan kieruje?

Chirurgia w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu Ośrodku Badawczo-Rozwojowym obejmuje bardzo szeroki zakres operacji wysokospecjalistycznych i operacji krótkoterminowych realizowanych sposobami niewiele inwazyjnymi. Działa na zasadzie „zintegrowanego centrum” w skład którego wchodzą: Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałami – Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Chirurgii Przewodu Pokarmowego, Endokrynologicznej, Oddział Chirurgii Naczyniowej, Chirurgii Onkologicznej, Oddział Chemioterapii z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej i Oddział Transplantologiczny.

Najistotniejszy problem stanowi aktualnie zapewnienie oddziałom chirurgicznym ekonomicznej efektywności ich funkcjonowania. Szacuje się, iż wycena niektórych procedur chirurgicznych jest zaniżona w relacji do rzeczywistych wydatków o ok. 10-20 procent

Przy podpisywaniu kontraktu Narodowy Fundusz Zdrowia wymaga od szpitala posiadania odpowiedniej bazy sprzętowej i personelu medycznego. Taką bazę wysoko specjalistyczną posiadamy. Zazwyczaj przyrost kontraktu jest niewspółmierny do nakładów inwestycyjnych i kadrowych. przypadek staje się bardzo trudna, gdy jak ostatnio, kontrakt został pomniejszony o 10 procent<< Osiągany w tej sytuacji parametr rentowności inwestycji (ROI – return of investment) nie potwierdza zasadności poniesionych nakładów. Przewidywalność budżetu i mechanizmu kierowania odgrywają gdyż najistotniejszą rolę w poprawie jakości świadczeń chirurgicznych. Brak stabilności skutkuje także trudności utrzymania w szpitalach wysoko kwalifikowanego personelu medycznego. Kontrakt z NFZ musi gwarantować pełne zastosowanie posiadanego sprzętu i ludzi.